【法规名称】
【颁布部门】 北京市医疗保险事务管理中心
【发文字号】 京医保发[2009]5号
【颁布时间】 2009-01-21
【实施时间】 2009-01-21
【效力属性】 有效
【法规编号】 109859 什么是编号？
【正 文】
北京市医疗保险事务管理中心关于对北京市昌平区南口医院违反基本医疗保险规定行为进行黄牌警示的通报
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各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构： 近日，群众举报北京市昌平区南口医院（以下简称南口医院）违反基本医疗保险规定，存在冒名就医、将医疗保险不能报销的自费治疗项目替换成医疗保险可报销的治疗费等问题。接到举报后，北京市劳动和社会保障局会同昌平区劳动和社会保障局，通过明查暗访，对南口医院的基本医疗保险管理情况进行了调查，调查结果显示，该院违规行为属实。现将具体情况及处理结果通报如下： 一、调查情况 （一）南口医院下属非定点医疗机构南口医院第一社区卫生服务站为在该站口腔科看病的医疗保险参保人员提供南口医院结算票据。 （二）南口医院口腔科医生将自费项目替换为医疗保险目录内项目。 （三）南口医院中医科医生查验手册不严格，参保人员实名制就医制度未能落到实处，存在冒名就医现象。 二、处理意见 南口医院作为基本医疗保险定点医疗机构，没有严格执行基本医疗保险的有关规定，存在将自费项目调换成医疗保险可报销项目、在下属非定点医疗机构使用南口医院收费票据等问题，严重违反了北京市人民政府《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府2005年第158号令）第六十三条“将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付”及《北京市基本医疗保险定点医疗服务协议书》第十二条“乙方必须使用符合财政等有关部门规定并用计算机打印的门诊和住院票据，医保处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用”等规定条款。根据《北京市基本医疗保险规定》、北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局《关于印发北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（京劳社医发[2001]11号）、北京市医疗保险事务管理中心《关于对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构实行黄牌警示办法有关问题的通知》（京医保[2003]12号）的有关规定，特做出如下处理： （一）对南口医院进行全市通报批评，并给予黄牌警示，黄牌警示期限为三个月。黄牌警示期间，市、区、县医疗保险经办机构停止对南口医院医疗保险参保人员住院费用的结算。 （二）南口医院自接到黄牌警示通知的次日起，必须在显要位置摆放“北京市基本医疗保险定点医疗机构黄牌警示”通告牌，并对违规行为进行认真整改。同时，对本单位医疗保险管理工作进行全面自查，完善各项管理措施，杜绝违反医疗保险规定的现象发生。 （三）请昌平区医疗保险管理部门加强对南口医院医疗保险管理工作的监督检查，督促其整改措施的落实。黄牌警示期满后，市医疗保险管理部门将和区医疗保险管理部门组成检查组对南口医院整改情况进行检查。 北京市昌平区南口医院的违规行为，严重违反了医疗保险规定，损害了广大参保人员的切身利益，破坏了定点医疗机构的形象。全市各定点医疗机构要以此为鉴，认真学习和自觉遵守基本医疗保险的各项政策、规定，同时，各级医疗保险管理部门要认真做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，加大监督检查力度，确保基本医疗保险制度改革的顺利进行。 北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇九年一月二十一日 |
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