各定点医疗机构: 北京市医疗保险持卡就医、实时结算工作已经顺利启动,并将于年内全面推开。为了使广大参保人员准确掌握个人费用支出和医疗保险报销情况,我们对北京市门诊收费专用收据(包括:北京市医疗服务门诊收费专用发票、中国人民解放军医疗单位专用收费票据(门急诊类)、中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据(门急诊类))上的费用分解信息进行了相应修改,增加了起付线、自费、年度内门诊大额医疗费用互助资金支出及余额等相关内容。同时,在票据下方打印的费用明细信息由原来的16条调整为10条,超过10条明细信息的另行打印。 调整后的票据样式将于5月1日正式启用,请各定点医疗机构提前做好相应准备工作。 附件:“北京市门诊收费专用收据”票据样式 北京市医疗保险事务管理中心 二〇一〇年三月二十三日 附件: 北京市门诊收费专用收据 (普通门急诊) 实时结算:★ 上传no: (医保已报销) 个人(单位): 手册号: 财16139-02-01 no
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项目 |
金额 |
项目 |
金额 |
项目 |
金额 |
项目 |
金额 |
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西药 |
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中成药 |
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中草药 |
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化验 |
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放射 |
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b超 |
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ct |
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核磁 |
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检查费 |
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治疗费 |
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材料费 |
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手术费 |
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输氧费 |
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输血费 |
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正畸费 |
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镶牙费 |
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司法鉴定 |
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其他 |
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人民币(大写) |
¥: |
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收费员 |
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no. |
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日期 |
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个人现金支付金额 |
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医疗保险基金支付金额 |
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个人自付、自费金额 |
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个人账户支付金额 |
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其 中 |
门诊大额支付 |
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其 中 |
自付一 |
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个人账户余额 |
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退休补充险支付 |
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其中 |
起付金额 |
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医疗保险范围内金额 |
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残疾军人补助支付 |
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超大额封顶金额 |
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累计医保范围内金额 |
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公务员医疗补助支付 |
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自付二 |
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年度门诊大额累计支付 |
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年度门诊大额余额 |
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自费 |
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药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
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药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
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药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
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药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
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药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
药品名称 规格 单位单价 数量金额收费等级 |
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医保已报销 |
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