第3页 全国爱卫办关于印发《2011年农村饮用水水质卫生监测技术方案》的通知
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[接上页] 九、考核评估 各省在国家级考核评估前应进行省级考核评估，全国爱卫办组织考核评估组按照有关规定对各省监测工作的组织管理、目标完成情况、工作质量、中央资金分配及使用等进行终期评估，并完成评估报告。考核评估方案另发。 十、调查表格 表1 监测县农村集中式供水基本情况调查表 表2 监测县农村生活饮用水基本情况调查表 表3监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表 表4监测点情况和水质结果报告表 表5 农村生活饮用水污染事件报告表 附件：1.名词解释 2.填表说明 3.计算方法 表1 监测县农村集中式供水基本情况调查表 省地（市、州） 县
报告单位（盖章）： 负责人： 报告人： 日期： 表2 监测县农村生活饮用水基本情况调查表 省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市）： 地区编码 全县总人口：人；农村总人口数： 人，城关镇总人口数： 人。
注：该表格的第一栏填写城关镇。 报告单位（盖章）：单位负责人： 报告人： 日期： 年月日 表3 监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表 省（自治区、直辖市）：地（市）：县（市）： 地区编码
表4 监测点情况和水质结果报告表 省（自治区、直辖市） 地（市） 县（市） 乡镇 村 集中式供水工程名称： （集中式供水填） 村 户 （分散式供水填） 水样编号 1．水源类型： 地面水：江河 湖泊 水库 沟塘 溪水 其它 地下水：深井 泉水 浅井 2．分散式供水：机器取水 手压泵 人力取水 集中式供水：水处理方式：完全处理 沉淀过滤 仅消毒 未处理 （如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5） 3．消毒方式： 不消毒 液氯 漂白粉 二氧化氯 臭氧 紫外线 其它 4．消毒设备使用情况： 无消毒设备 按要求使用 偶尔使用不使用 5．工程建成时间： 年月 正式运营时间： 年月 总投资（万元）： 其中中央投资（万元）： 供水覆盖人口（人）： 供水能力（吨/日）： 供水工程解决的主要问题（可以多选）： 高氟 高砷 苦咸水 缺水 污染水（主要污染物 ） 注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。 6、水质检测结果 采样日期：年 月 日测定日期： 年 月 日
注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。选测水质指标填入表中的空格中。 报告单位（盖章）：单位负责人： 报告人： 日期： 年月日 表5 农村生活饮用水污染事件报告表 省（自治区、直辖市）：地（市）： 县（市、区）： 地区编号： 事件编号： 1． 发生时间 起： 年 月日 止： 年 月日 2． 发生地区：区/乡、镇/村： 3． 发生健康危害日期： 年 月 日 4． 健康危害人群： 暴露人数： 发生健康危害人数： 住院人数： 死亡人数： 5.供水方式： 自 来 水（集中式供水）：完全处理 沉淀过滤 仅消毒 未处理 非自来水（分散式供水）：机器取水 手压泵 人力取水 6.受污染水源类型： 地面水 江河 湖泊 水库水 沟塘 溪水 其它 请注明 地下水 深井 泉水 浅井 7.健康危害主要临床表现： 8.诊断结果：伤寒 霍乱 菌痢 甲肝 戊肝 腹泻 中毒 其他 9.污染物： 10.污染物来源： 11.主要污染物最高浓度： 12.初步调查处理结果： 注：本表于每发生一起水污染事件填写一次。 报告单位（盖章）：单位负责人： 报告人： 日期：年月日 附件1 名词解释 1.监测点：是农村饮水水质卫生监测的基本抽样单位，能代表本省/县的水源类型、供水方式、水质状况的集中式供水设施或分散式供水点。 2.采样点：水样采集的具体地点。 3.集中式供水：自水源集中取水，经过处理（或未处理）后，通过配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。 4.小型集中式供水：农村日供水在1000m3以下（或供水人口在1万人以下）的小型集中式供水。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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