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[接上页] 3. 如“采购数量”和“下拨各县数量”不符合,请在本表下空白处说明原因,如库存省级、留在生产厂家待发货等。 表3省(区) 县包虫病防治药物使用情况调查表
说明:1. 表3由县级项目实施单位负责填报,由督导组查阅物资出入库登记本核实。 2. “累计到位数”指项目实施以来,总共从省级领取到的包虫病防治药品数量。 表4省(区) 县包虫病患者药物治疗情况调查表
说明:1. 表4由县级项目实施单位负责填报,由督导组查阅病人管理登记本核实。 2. “县本级”指留在县本级的病人治疗督导补助经费;“拨付乡级”指拨付到乡镇卫生院的病人治疗督导补助经费。 表5 省(区) 县 乡(镇)包虫病防治工作 调查表 2009年阿苯达唑乳剂(瓶): 领到 发放 库存 过期 2009年阿苯达唑片剂(片): 领到 发放 库存 过期 2009年吡喹酮片剂(片): 领到 发放 库存 过期 是否有病人管理登记本 ①是,②否 是否领到上级发放的病人治疗督导补助 ①是,②否 填表人: 调表时间: 说明:表5由督导组核查资料后填写。主要核查2009年项目药品和病人管理情况。 表6 省(区) 医院包虫病患者手术治疗情况个案调查表 患者姓名: 年龄: 联系方式: 诊断:①囊型包虫病, ②泡型包虫病,③多器官包虫病,④肝外包虫病, ⑤其他 入院时间: 手术时间: 出院时间: 手术方式:①肝包虫囊肿外囊完整或外囊次全剥除术 ②肝囊型包虫病内囊摘除术 ③肝包虫囊肿肝切除术 ④根治性肝切除术 ⑤单纯手术引流术 ⑥其他 手术前是否履行卫生行政部门审批程序:①是,②否(如回答是,转下一问题;如回答否,跳过下一问题不回答) 审批层级:①省级审批, ②地州级审批,③县级审批,④未审批 病人住院总费用: 元; 其中,救治项目补助 元 新农合报销 元 自付元 术后管理情况: ①转县级疾控中心管理, ②医院随访,③带药回家,④无随访 说明:1.由各省(区)卫生行政部门组织被查的定点医院填报,并录入数据库。 2.2009-2010年在该定点医院接受救治的所有包虫病患者均需填报。 附件2 督导评估组分组安排
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