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　　（二）放射性药物管理情况
　　1、是否取得《放射性药品使用许可证》是　否
　　2、是否查验生产厂家《放射性药品生产、经营许可证》　是　否
　　3、放射性药品的购买是否符合国家相关规定是　否
　　（三）放射源安全管理情况
　　1、是否设有或指定放射源安全管理部门是　否
　　2、是否有专（兼）职人员负责放射源安全管理　是　否
　　3、放射源安全管理制度是否健全　是　否
　　4、是否有放射源领用登记记录是　否
　　5、放射源是否账物相符　是　否
　　6、放射源贮存场所是否符合要求是　否
　　7、放射性废物是否按规定处理是　否
　　三、存在主要问题或隐患
　　四、整改措施
　　填表人　填表日期法定代表人签字单位盖章
　　附件2：
　　医疗机构放射诊疗自查汇总表
　　一、放射诊疗许可情况
　　辖区内医疗机构数开展自查医疗机构数　
　　开展放射诊疗医疗机构数　取得许可机构数　
　　许可证基本信息不一致机构数*　
　　
　　

放射诊疗项目	开展机构数	取得许可机构数	许可证辐射源信息不一致机构数*
x射线影像诊断
介入放射学
核医学
放射治疗
合计

　　许可证基本信息不一致是指放射诊疗许可证中单位名称、地址、法定代表人与实际不一致，未及时变更的情况；许可证辐射源信息不一致是指射线装置、放射性同位素等辐射源使用情况与许可证内容不一致未及时变更或重新办证的情况。
　　二、放射性药物使用及管理情况
　　


　　┌────────┬────────────┬─────────┬─────────┐
　　│使用放射性药物机│取得《放射性药品使用许可│放射性药品购买是否│放射源安全管理符合│br /　　│　构数　│　 证》机构数　 │　符合规定机构数　│ 要求机构 │
　　├────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
　　│││　│　│
　　└────────┴────────────┴─────────┴─────────┘

　　填表人　填表日期单位盖章

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