医院名称

联系人及电话

地址

邮编

放射诊疗许可情况

有（　 ）无（）

发证时间

从事放射治疗的放射工作人员数

持有放射工作人员证数

职业健康体检人 数

个人剂量监测人数

医学物理人员

专职医学物理师人数 　；具有大型医用设备上岗合格证人数　。

永久性籽粒插植治疗

是否开展永久性籽粒插植治疗 是（　）否（　）；有无专用的治疗计划系统 有（　）无（　）；有无测量粒子源活度的剂量仪 有（　）无（　）；有无辐射防护检测仪表　有（　）无（　）。

放疗场所

机房间，有安全警示标志机房间

设备

设备

数量

大型医用设备配置许可台数

建设项目审查情况

安全联锁情况

2010年状态检测情况

2010年治疗人次数

预评价

审核

竣工

验收

检测台数

合格台数

imrt

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加速器

钴-60治疗机

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头部γ刀

体部γ刀

头部x刀

后装治疗机

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质子治疗机

配 套 设 备

放疗剂量仪

有（　） 台

无（　）

放疗剂量扫描装置

（二维或三维水箱）

有（　）　　套

无（　）

tps

有（　）无（　）

imrt验证模体

有（　）无（　）

模拟定位机

有（　）无（　）

校准水模

有（　）无（　）

ct模拟机

有（　）无（　）

个人剂量报警仪

有（　）无（　）

检查

内容

设备

类别

设备

数量

大型医用设备许可情况

建设项目预评报告审核数

建设项目竣工验收数

2010年设备状态检测数

2010年诊疗人次数

实许可数

应许可数

实做数

应做数

实做数

应做数

实检测数

应检测数

imrt

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加速器

钴-60治疗机

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头部γ刀

体部γ刀

头部x刀

后装治疗机

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质子治疗机

合 计

检查

内容

医疗机构类别

开展放射治疗医疗机构数

取得放射诊疗许可证数

配备持有大型医用设备上岗证的医学物理人员机构数

开展永久性籽粒

插植治疗情况

违法行为查处情况

开展永久性籽粒插植治疗机构数

符合开展工作条件机构数

责令限期整改

警告

罚款

其他

机构数

金额（万元）

三级医院

二级医院

其他

合 计