【法规名称】
【颁布部门】 无锡市政府
【发文字号】 锡政发[2010]156号
【颁布时间】 2010-10-15
【实施时间】 2011-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 524507 什么是编号？
【正 文】
第3页 无锡市人民政府关于印发无锡市区居民基本医疗保险暂行办法的通知
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[接上页] 定点服务中心应就本中心（站）的服务地点、时间和所能提供医疗服务的内容等情况，及时告知参保居民。 第十五条 参保居民患病按以下规定就医：参保居民患病（包括住院分娩，急症除外）应持本人《居民医疗保险病历证》和《市民卡》（领卡前除外），在个人约定服务中心就医；现有的诊疗项目、医疗技术不能提供服务的，本人或家属持上列证、卡（领卡前除外）到个人约定服务中心办理转诊手续后（有效期3天），可在市内或市外具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医。 参保居民在本市或外地（境内）遇有急症，可到就近的医疗机构就医。不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医。以上对象除在市区医疗机构住院需在入院后3天内按上款办法办理转诊手续外，其他情形就医视同办理转诊手续。 参保居民因长期（1年以上）在市区之外居住，须经个人约定服务中心同意，在外地选择一所社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）就医。其医疗保障待遇和就医管理按第十二条和本条的规定执行。 第十六条 参保居民就医发生的医疗费用按以下规定结算： （一）参保居民在个人约定服务中心或转诊至市区指定医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用（门诊特殊病种治疗除外），均使用本人《市民卡》结算，按规定由居民医保基金支付的费用，由市社保中心与个人约定服务中心或转诊指定医疗机构结算，其余费用由个人支付。 （二）下列情况发生的医疗费用按规定由居民医保基金支付的，由本人现金垫付后，持《居民医疗保险病历》、《市民卡》、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定服务中心按规定报销： 1.领取《市民卡》前就医的； 2.按十五条规定急症、不满3周岁少儿和在外地（境内）就医的； 3.门诊特殊病种治疗的； 4.住院分娩的； 5.未办理转诊手续就医的。 当年发生的医疗费用报销期限为次年3月底前，超过此期限的不予报销。 （三）对于参保居民需要跨年度住院治疗的，应在医保待遇结算年度的12月31日办理住院费用结算手续，次年继续参保缴费的，跨年度连续住院的医疗费用按照新的结算年度进行结算，本次结算不再支付居民医保基金住院起付费用，直接按规定由居民医保基金按比例支付。如个人已支付住院起付费用的按本条（二）款的规定报销。 （四）市社保中心与定点社区卫生服务中心按“人头付费”方式结算医疗费用，同时，积极探索单病种结算方式。具体办法由市人保局会同市卫生、财政部门和市社保中心另行制定。 第十七条 为参保居民提供基本医疗服务的定点医疗机构应与市社保中心签订医疗服务协议，认真执行居民医保的政策规定，自觉规范医疗服务行为。 市社保中心应建立相应的管理制度，加强对定点医疗机构的管理和考核，并对考核情况予以通报。 第七章 监督管理 第十八条 参保居民有下列行为之一的，由市社保中心责令其退还从居民医保基金中结报的医疗费用，并对直接责任人进行告诫；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理：（一）将本人的市民卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的； （二）伪造或冒用他人市民卡住院或办理门诊特殊疾病的； （三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领居民医疗保险基金的； （四）其他骗取医疗保险基金的行为。 第十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市社保中心按医疗服务协议管理要求责令其整改，并进行相应处理；情节严重的，由人保部门取消其定点医疗机构资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理： （一）违反居民医保规定，使参保人员不能及时享受医保待遇的； （二）将不符合住院条件的参保居民收住入院或将符合出院条件应予出院的参保居民继续滞留住院的； （三）未按规定查验身份证明和市民卡导致他人冒名住院的； （四）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的； （五）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的； （六）其他违反居民医保规定，造成居民医保基金损失的。 第八章 其他规定 第二十条 职工基本医疗保险制度覆盖范围内的本市户籍灵活就业人员和不足职工医保缴费年限的退休（职）人员应积极参加职工基本医疗保险，参保缴费有困难的可参照本暂行办法的失业人员参加居民医保。
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