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(三)加强舆论宣传。各地在检查中要加强舆论宣传,利用各种媒体广泛宣传医疗保险基金检查的目的、意义和内容。省领导小组办公室要及时了解各地工作进展情况,编发工作简报,交流推广经验,指导各地开展工作。
(四)严肃基金纪律。对检查中发现的问题,属于医疗保险经办机构的,要督促限期整改;属于定点医疗机构和定点零售药店的,要依据有关政策规定和服务协议作出处理,该通报的通报,该取消定点服务资格的要取消其资格;对套取、骗取医疗保险基金的行为,要依法作出处理,并及时追回基金。检查中遇到的重
大事项和难以处置的问题,要及时上报。
(五)认真总结经验。通过这次检查,要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点,理清检查思路,把握检查要点,熟悉检查路径,提高检查能力。同时,探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制,从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。
附件:1、河南省医疗保险基金专项检查领导小组和办公室人员名单
2、医疗保险定点医疗机构检查项目表
3、医疗保险定点零售药店检查项目表
4、医疗保险管理机构检查项目表
附件1
河南省医疗保险基金专项检查领导小组和办公室人员名单
一、领导小组
组 长:郭俊民 厅长
刘应堂 党组书记
副组长:韩志奎 副厅长
王 宏 纪检组长
汤正德 巡视员
成 员:李四清 监察室主任
刘国柱 医疗保险处处长
王长钦 省社会医疗保险中心主任
李桂贞 基金监督处处长
二、领导小组办公室
主任:汤正德
副 主 任:李四清 刘国柱 王长钦 李桂贞
工作人员:曲宇朗 王素霞 代 勇 蔡 广 刘汉华
附件2
医疗保险定点医疗机构检查项目
序号
| 检查项目
| 具体内容
| 一
| 医保管理制度建立情况
| 1、是否建立医保部门工作职责、病例审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度
| 二
| 门、急诊就医管理情况
| 2、开具的处方是否符合《处方管理办法》要求,是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况
| 3、用药有无明显超量、超限级(制)等违规情况
| 4、急诊留观的病人管理是否符合医政要求
| 三
| 住院就医管理情况
| 5、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
| 6、是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题
| 7、住院费用结算是否符合相关规定
| 8、是否签署知情同意书
| 四
| 收费情况
| 9、收费是否符合规定,是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
|
附件3
医疗保险定点零售药店检查项目
序号
| 检查项目
| 具体内容
| 一
| 医保管理制度建立情况
| 1、是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度,并进行公示
| 二
| 非处方药销售情况
| 2、有无套取现金现象
| 3、是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
| 4、购非处方药品登记情况及相关单据保存情况
| 三
| 处方药销售情况
| 5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
| 6、配售药品是否超出处方剂量
| 7、处方资料保存情况
| 四
| 财务与结算管理
| 8、是否建立参保患者购药情况台账
| 9、有无将自费药申报为医保药记账
| 10、有无将乙类药品作为甲类药品结算
| 11、出入货单据(调拨单、入库单)、销售单据保存情况
| 12、实际销售与医疗保险结算是否一致
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附件4
医疗保险管理机构检查项目
序号
| 检查项目
| 具体内容
| 一
| 对定点医疗机构、定点零售药店的管理
| 1、协议管理情况
| 2、监督检查情况
| 二
| 医疗费用管理
| 3、就医审批流程是否健全及制度执行情况
| 4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等
| 5、医疗费用核查情况
| 6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
| 三
| 举报处理
| 7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
| 四
| 档案管理
| 8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
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