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【法规名称】 
【发文字号】 豫人社基金[2010]2号
【颁布时间】 2010-05-31
【实施时间】 2010-05-31
【效力属性】 有效
【法规编号】 564983  什么是编号?
【正  文】

第2页 河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知

[接上页]


  (三)加强舆论宣传。各地在检查中要加强舆论宣传,利用各种媒体广泛宣传医疗保险基金检查的目的、意义和内容。省领导小组办公室要及时了解各地工作进展情况,编发工作简报,交流推广经验,指导各地开展工作。

  

  (四)严肃基金纪律。对检查中发现的问题,属于医疗保险经办机构的,要督促限期整改;属于定点医疗机构和定点零售药店的,要依据有关政策规定和服务协议作出处理,该通报的通报,该取消定点服务资格的要取消其资格;对套取、骗取医疗保险基金的行为,要依法作出处理,并及时追回基金。检查中遇到的重

  

  大事项和难以处置的问题,要及时上报。

  

  (五)认真总结经验。通过这次检查,要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点,理清检查思路,把握检查要点,熟悉检查路径,提高检查能力。同时,探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制,从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。

  

  附件:1、河南省医疗保险基金专项检查领导小组和办公室人员名单

  

  2、医疗保险定点医疗机构检查项目表

  

  3、医疗保险定点零售药店检查项目表

  

  4、医疗保险管理机构检查项目表

  

  附件1

  
河南省医疗保险基金专项检查领导小组和办公室人员名单

  


  一、领导小组

  

  组 长:郭俊民 厅长

  

  刘应堂 党组书记

  

  副组长:韩志奎 副厅长

  

  王 宏 纪检组长

  

  汤正德 巡视员

  

  成 员:李四清 监察室主任

  

  刘国柱 医疗保险处处长

  

  王长钦 省社会医疗保险中心主任

  

  李桂贞 基金监督处处长

  

  二、领导小组办公室

  

  主任:汤正德

  

  副 主 任:李四清 刘国柱 王长钦 李桂贞

  

  工作人员:曲宇朗 王素霞 代 勇 蔡 广 刘汉华

  

  附件2

  医疗保险定点医疗机构检查项目

  

序号

检查项目

具体内容

医保管理制度建立情况

1、是否建立医保部门工作职责、病例审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度

门、急诊就医管理情况

2、开具的处方是否符合《处方管理办法》要求,是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况

3、用药有无明显超量、超限级(制)等违规情况

4、急诊留观的病人管理是否符合医政要求

住院就医管理情况

5、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定

6、是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题

7、住院费用结算是否符合相关规定

8、是否签署知情同意书

收费情况

9、收费是否符合规定,是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况



  

  附件3

  医疗保险定点零售药店检查项目

  

序号

检查项目

具体内容

医保管理制度建立情况

1、是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度,并进行公示

非处方药销售情况

2、有无套取现金现象

3、是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品

4、购非处方药品登记情况及相关单据保存情况

处方药销售情况

5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药

6、配售药品是否超出处方剂量

7、处方资料保存情况

财务与结算管理

8、是否建立参保患者购药情况台账

9、有无将自费药申报为医保药记账

10、有无将乙类药品作为甲类药品结算

11、出入货单据(调拨单、入库单)、销售单据保存情况

12、实际销售与医疗保险结算是否一致



  

  附件4

  医疗保险管理机构检查项目

  

序号

检查项目

具体内容

对定点医疗机构、定点零售药店的管理

1、协议管理情况

2、监督检查情况

医疗费用管理

3、就医审批流程是否健全及制度执行情况

4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等

5、医疗费用核查情况

6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况

举报处理

7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理

档案管理

8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况



  

  

  
  
  
  
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