【法规名称】
【颁布部门】 苏州市人力资源和社会保障局
【发文字号】 苏人保办[2010]0031号
【颁布时间】 2010-01-22
【实施时间】 2010-04-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 570310 什么是编号？
【正 文】
第2页 苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法
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[接上页] 如恶性肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发的，凭转移复发的诊断报告可重新申请办理门诊化放疗手续，经社保经办机构审核后仍可享受恶性肿瘤门诊特定项目化放疗治疗期相关待遇。 第八条 尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥登记手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。 第九条 为规范门诊特定项目药品的使用和管理，确保用药安全，各定点医疗机构和定点零售药店应严格按照《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》的药品分类管理规定，使用和配售门诊特定项目药品。门诊特定项目中的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、重症精神病、老年性白内障、再生障碍性贫血、血友病六种符合结付规定的门诊特定项目费用可在b级以上（含b级）的定点医疗机构或定点零售药店划卡结付。门诊特定项目中的器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床的医疗费用，由参保人员个人现金垫付后，凭有效票据、费用明细清单、《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》、《社会保险卡》等，经社保经办机构审核后按规定结付。 其中，门诊特定项目药品目录中用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在b级以上（含b级）定点医疗机构或定点零售药店配售。 第十条 定点医疗机构医务人员在为以上门诊特定项目参保人员诊治时，应认真核对《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》、《社会保险卡》，因病施治，合理用药，并在病历上准确记录病史及治疗经过。同时，为规范治疗，定点医院应明确专科医生负责尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗病人的门诊治疗，并将专科医师名单报社保经办机构备案。 第十一条 定点零售药店为享受门诊特定项目的患者配药时，应严格执行药品管理规定，明确专门药师责任到人。配门诊特定项目药品时应认真核对本人医疗保险相关证、卡，严格审方验方，查阅病历上次配药记录，并在病历上如实记录本次所配药品名称、用法及用量，并指导用药。各b级定点零售药店要将负责门诊特定项目药品配售的药师名单报社保经办机构备案。 第十二条 参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用与实际病情或病史记录不符的，社会医疗保险基金不予结付。 第十三条 社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，以利于优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。同时加强对门诊特定项目费用的监控，对有异议的费用，应进行专项费用的核查。发现参保人员利用门诊特定项目政策超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反医疗保险有关规定的行为，一经查实，立即冻结其医疗保险卡，追回违规费用，并停止享受门诊特定项目的待遇；对情节严重的或存在勾结社会上不法分子套取医疗保险统筹基金的犯罪行为，将根据相关规定移交公安部门依法处理；对多次严重违反有关规定，开大处方，弄虚作假造成医保基金流失的医师，社保经办机构可取消其医保处方权，全额扣回已发生费用，并对发生违规行为的定点单位按照有关规定进行处理。 第十四条 本办法自2010年4月1日起执行。原《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》同时废止。 附件1.门诊特定项目诊治基本原则（略） 附件2.门诊特定项目用药范围（略） |
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