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[接上页] ┌──┬────┬────────┬───┬───┬─────┬────────────┐ │ 本 │姓 名 ││性别││出生年月││ │ 人 ├────┼────────┴───┴───┼─────┼────────────┤ │ 情 │学 号 ││入学时间││ │ 况 ├────┴────────────────┴─────┴────────────┤ ││大学 学院 系 班 │ ├──┼────────────────────────────────────────┤ │ 曾 ││ │ 获 ││ │ 奖 ││ │励情││ │ 况 ││ ├──┴────────────────────────────────────────┤ │申请理由:│ ││ ││ ││ │ 申请人签名:年月 日│ ├───────────────────────────────────────────┤ │学校审核意见:│ ││ ││ ││ │(公章) 年月日 │ └───────────────────────────────────────────┘ |