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【法规名称】 
【颁布部门】 常德市人民政府
【发文字号】 常政发[2007]20号
【颁布时间】 2007-10-10
【实施时间】 2007-10-10
【效力属性】 有效
【法规编号】 201158  什么是编号?
【正  文】

常德市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的意见


  各区县(市)人民政府,德山开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区管委会,市直各单位:
  
  为了进一步规范农村合作医疗管理,充分发挥农村合作医疗基金效益,更好地为农民医疗保障服务,结合我市实际,提出以下意见:
  
  一、完善筹资机制,严格基金监管
  
  建立稳定的筹资机制是新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)持续健康发展的前提,要不断探索筹资形式,完善筹资机制。筹集资金必须尊重农民意愿,不得强制收取农民参合资金,更不能由任何机构、个人垫资代缴参合资金(五保户、特困户和“三无”人员个人缴费部分由民政部门代缴),不得虚报参合人数。征缴机构收取参合资金时,必须向农民开具省财政厅统一印制的专用收据,及时足额将资金存入基金专户。
  
  加强对合作医疗基金的管理。要严格按照《湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法(试行)》(湘财社〔2004〕31号)和湖南省《关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序的通知》(湘卫合医发〔2007〕1号)文件精神,制定完善基金管理、财务管理制度和参合农民医疗费用补偿报销程序。对农合基金要实行专户储存、封闭运行、专款专用,并建立卫生、财政主管部门与代理银行、经办机构、定点医院之间的监督约束机制,加强信息反馈与沟通,确保农合基金正常运行。要强化定期审计制度,把基金筹集、运行、使用情况纳入市、县审计部门专项审计内容,有效防止基金的损失风险和透支风险。要简化医药费用补偿报销手续,为农民报销医药费用提供方便快捷服务。要建立县、乡、村医药费用补偿三级公示制度,每月在县级合管办、县级定点医疗机构、乡镇和村部公示参合农民住院补偿情况,保证农民知情权和监督权。监察、财政、卫生、审计等部门要加强对新农合基金管理的监督检查,严肃查处违纪违规行为。对发生的违纪违规行为,要视其情节,对有关负责人和责任人给予党纪、政纪处分;情节严重的,要依法追究刑事责任。
  
  二、合理分配基金,科学制定方案
  
  新农合基金要按照“大病统筹为主”、“收支平衡、略有结余”的原则进行分配。新农合医疗基金分为统筹基金、家庭门诊账户基金和风险基金。统筹基金是新农合医疗基金的主体部分,所占比例原则上不低于新农合基金的85%,也可将新农合基金全部用作统筹医疗基金。统筹基金包含住院医疗基金和重、慢病门诊医疗基金,其中住院医疗基金占85%,重、慢病门诊医疗基金占15%。家庭门诊账户基金的设立由区县(市)政府决定,设立家庭门诊账户基金的,可按参合农民人均不超过8元的标准提取家庭门诊账户基金。农民可用家庭门诊账户基金到定点医疗单位购买药品,结余资金结转下年度使用,但不得提取现金和抵交下年度缴费。风险基金的规模应当维持在年度基金总额的12%左右,风险基金分年度按基金总额的3%的比例提取,基金结余较多的,应从结余基金中划转,风险基金储备达到规定规模的不再继续提取或者划转。
  
  年度基金使用结余控制在10%以内。国家政策明确规定由地方财政承担的有关卫生费用,包括计划免疫费用、重大传染病防治费用和开展疾病普查、筛查等的费用不得在新农合基金中开支。
  
  全市新农合原则上实行统一的补偿模式,即补住院、补若干非住院的重、慢病门诊、补计划内分娩、补家庭门诊。住院基金中医疗费用补偿起付线、补偿比例、封顶线按以下标准执行:
  
  补偿起付线:一级定点医院(含未定级乡镇卫生院)100元,二级定点医院300元(含市级未定级医院),三级定点医院800元,省级定点医院1000元。纯中医药治疗,市、区县(市)定点中医院分别为500元、200元。
  
  补偿比例:一级定点医院(含未定级乡镇卫生院)60%,二级定点医院50%(含市级未定级医院),市三级定点医院30%,省级定点医院25%。纯中医药治疗,市、区县(市)定点中医院分别为50%、60%。参加新农合的家庭成员连续缴费3年以上,均未享受住院补偿待遇的,从第4年起,其家庭成员的住院补偿支付比例每年提高2%,提高比例最多不超过12%。
  
  补偿封顶线: 2万元。重、慢病门诊补偿病种控制在20种左右,每一病种年补偿金额控制在500-2500元之内;住院分娩补偿平产200元、剖宫产300元,难产纳入住院医疗补偿;无责任方的意外伤害实行医疗费用分段定额补偿,即医疗费用每1000元补偿100元,补偿额达封顶线;重大疾病医疗费用补偿超过封顶线的实行第二次补偿,即医疗费用每1000元补偿100元,补偿额第二次达到封顶线。国内无法替代的各类进口导管(套、丝)、体内放置材料、人造器官、器官或组织移植(含器官源或组织源)、核磁共振(MRI)、电子计算机体层扫描(CT)、彩超、冠脉造影、数字血管减影(DSA)、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图以及其它单项检查、治疗、材料等费用较高的项目,须严格掌握使用指征,其费用按60%纳入补偿范围。
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