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【法规名称】 
【发文字号】 津劳社局发[2007]132号
【颁布时间】 2007-09-24
【实施时间】 2008-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 205149  什么是编号?
【正  文】

天津市劳动和社会保障局、市卫生局、市物价局等关于印发《天津市基本医疗保险结算争议调处办法》的通知


  各区县劳动保障局、卫生局、物价局、药监局、财政局,各定点医疗机构、定点零售药店,市社会保险基金管理中心及有关单位:
  
  为妥善处理医疗保险结算争议,维护参保患者合法权益,建立定点医疗机构、定点零售药店与社会保险经办机构之间的和谐关系,根据天津市人民政府《批转市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知》(津政发〔2001〕80号)和天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号),我局会同市卫生局、市物价局、市食品药品监督管理局、市财政局联合制定了《天津市基本医疗保险结算争议调处办法》,现印发给你们,请遵照执行。
  
  
市劳动保障局
  
  市卫生局
  
  市物价局
  
  市药监局
  
  市财政局
  
  二〇〇七年九月二十四日

  
  
天津市基本医疗保险结算争议调处办法

  
  第一条 为妥善处理医疗保险结算争议,维护参保患者合法权益,建立定点医疗机构、定点零售药店与社会保险经办机构之间的和谐关系,根据天津市人民政府《批转市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知》(津政发〔2001〕80号)和天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号),制定本办法。
  
  第二条 本办法适用于社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间因结算医疗保险费用发生的争议。
  
  社会保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店为发生争议的当事人。
  
  社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店因履行、变更、解除、终止服务协议发生的争议按照本办法执行。
  
  第三条 医疗保险结算争议调处,遵循下列原则:
  
  (一)严格执行基本医疗保险政策;
  
  (二)尊重科学、尊重事实;
  
  (三)及时、准确、客观、公正;
  
  (四)保障参保人员基本医疗需求。
  
  第四条 设立天津市医疗保险结算争议调处委员会(以下简称调处委)。由市劳动保障行政部门、卫生行政部门、食品药品监督管理部门、市价格主管部门、市财政部门的代表和有关专家组成。办事机构(办公室)设在市劳动保障行政部门。调处委履行以下职责:
  
  (一)受理医疗保险结算调处的申请;
  
  (二)组织专家进行争议调处;
  
  (三)专家库的筹建及管理;
  
  (四)争议案例的研究分析;
  
  (五)与调处相关的其他工作。
  
  调处工作所需经费由市财政部门解决。
  
  第五条 调处委由下列人员组成:
  
  (一)医药、保险、法律专家;
  
  (二)市劳动保障、卫生、食品药品监督、价格、财政等部门的代表。
  
  调处委主任由劳动保障行政部门的主要负责人担任,副主任由卫生行政部门主要负责人担任。
  
  第六条 建立专家库,组织医药、保险、法学等领域的专家,参与医疗保险结算争议调处工作。
  
  医药专家由医药专业社会团体推荐,从医疗机构中选聘,按专业学科分工,每学科3人;保险专家从大专院校或商业保险行业中选聘,人数不少于9人;法学专家从法院、大专院校或司法人员中选聘,人数不少于9人。
  
  专家参加医疗保险争议调处活动,所在单位应当给予支持。
  
  第七条 专家库每两年调整一次,应聘专家由调处委发给聘书。
  
  第八条 建立调处会议制度。调处会议原则上每月由调处委办公室召集一次,约请调处委的代表、专家参加。调处会议人员组成必须是5人以上的单数,实行少数服从多数的原则。
  
  经调处委协商一致同意,可以约请有关单位的代表列席调处会议。
  
  第九条 当事人因医疗保险费用结算发生争议的,应当自争议发生之日起90日内,以书面形式向调处委申请调处。
  
  当事人因不可抗力或者有其他正当理由超过前款规定的申请时效的,调处委应当受理。
  
  第十条 当事人向调处委申请调处,应当提供申请书及副本,申请书应当载明下列事项:
  
  (一)当事人基本情况;
  
  (二)调处请求和所根据的事实和理由。
  
  第十一条 调处委应当自收到申请之日起七日内做出受理或者不予受理的决定。调处委决定受理的,应当自做出决定之日起七日内将申请书的副本送达被申请当事人,并安排召开调处会议。决定不予受理的,应当说明理由。
  
  调处委可以要求当事人提供或者补充有关事实和依据。
  
  第十二条 调处会议应当于开会的五日前,将开会时间、地点、调处会议专家及代表名单等书面通知送达双方当事人。
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