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[接上页] 刘铁民(国家安全生产监督管理局安全科学技术研究中心研究员) 冯长根(中国科协副主席、北京理工大学教授) 范维澄(中国工程院院士 中国科技大学热安全中心教授) 胡千庭(煤炭科学研究总院重庆分院研究员) 邓建(武汉冶金安全环保研究院高工) 徐自芬(机械科学研究院高工) 任天笑(中国建筑科学研究院研究员) 林树青(国家质检总局锅炉检测中心研究员) 张海峰(中国石化安全研究院研究员) 办公室主任:黄玉治(兼) 办公室副主任:李斌(兼) 胡文忠(人事部专业技术人员管理司处长) 联系单位及电话: 国家安全生产监督管理局人事培训司 64463136 64274692(传) 人事部专业技术人员管理司 84214781 84211552(传) 附件2: 注册安全工程师执业资格认定申报表 所属省、自治区、直辖市或部门 (企业)名称: 单位名称: 申报人姓名: 申报时间:年月 日 中华人民共和国人事部 国家安全生产监督管理局制 填表说明 1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写,字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果,责任自负。 2、本表14页由本人填写,57页由组织人事部门填写。填写内容应经组织人事部门审核认可。 3、“最高学历”的毕(肄、结)业时间,应在所选择的项目上用笔打“√”。 4、“初任高级专业技本职务名称及时间”主要是由分正、副的高级专业技术职务系列的人员填写。 5、如需要填写的内容较多,可另加附页。 基本情况 ┏━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━┓ ┃姓名││性别││出生年月││像片┃ ┠───┼────┼────┼────┼─────┼─────┼──┨ ┃籍贯││民族││身份证号││┃ ┠─┬─┴────┼────┴────┴─────┴─────┼──┨ ┃聘│单位名称││┃ ┃用│││┃ ┃单│││┃ ┃位│││┃ ┠─┼──────┼─────────────────────┼──┨ ┃│通讯地址││┃ ┠─┼──────┼──────────┬────┬─────┼──┨ ┃│联系电话││邮编││┃ ┠─┼──────┼──────────┴────┴─────┴──┨ ┃最│毕业院校│┃ ┃高││┃ ┃学││┃ ┃历││┃ ┠─┼──────┴────┬────┬────────┬─────┨ ┃│ 毕(肄、结)业时间 │年学专业│学制│学位┃ ┠─┼───────────┼────┼────────┼─────┨ ┃│ 年月 │││┃ ┠─┴─────────┬─┴────┼────────┼─────┨ ┃初任高级专业技术职务名││批准单位│┃ ┃称及时间│││┃ ┠───────────┼──────┼────────┼─────┨ ┃现任高级专业技术职务名││聘任单位│┃ ┃称及时间│││┃ ┠───────────┼──────┼────────┼─────┨ ┃ 参加工作时间 ││ 累计从事安 │┃ ┃││ 全工作时间 │┃ ┠───────────┼──────┴────────┴─────┨ ┃参加何种学术团体、任何│┃ ┃职务,有何社会兼职│┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 从事安全生产管理、安全工程技术检测检验、 安全评估或安全咨询专业工作经历 ┏━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━┓ ┃起止时间│单位│从事何种│职务┃ ┃││专业技术工作│┃ ┠───────┼───┼──────────┼───┨ ┃年月│││┃ ┃至年月│││┃ ┠───────┼───┼──────────┼───┨ ┃年月│││┃ ┃至年月│││┃ ┠───────┼───┼──────────┼───┨ ┃年月│││┃ ┃至年月│││┃ ┠───────┼───┼──────────┼───┨ ┃年月│││┃ ┃至年月│││┃ ┠───────┼───┼──────────┼───┨ ┃年月│││┃ ┃至年月│││┃ ┠───────┼───┼──────────┼───┨ ┃年月│││┃ |