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[接上页] 81.三唑仑 中华人民共和国卫生部 北京后海北沿四十四号 附表1: 精神药品进口申请表 ------------------------------------ |1.进口单位名称及地址:| |----------------------------------| |2.出口国:|3.合同号| ||| |----------------------------------| |4.出口单位名称及地址:| |----------------------------------| |5.药品进口方式:| |□海运□空运□邮寄| |----------------------------------| |6.进口口岸:|7.出口口岸:| ||| |------------------|---------------| |8.发货日期:|9.到达目的口岸日期:| |----------------------------------| |10.详细说明进口药品目的:| || |----------------------------------| |11.药品说明:| |----------------------------------| |药品名称|规格|单位|数量| |---------|--------|--------|------| ||||| ||||| |----------------------------------| |12.备注:| ------------------------------------ 申请日期:申请单位(盖章): 注:本表除第10项用中文外,其他各项请用中、英文填写清楚。字迹不清,填写项目不全者恕不受理。 中华人民共和国卫生部 北京后海北沿四十四号 附表2 精神药品出口申请表 ------------------------------------ |1.出口单位名称及地址:| |----------------------------------| |2.进口国:|3.进口准许证号:|4.合同号:| |----------------------------------| |5.进口单位名称及地址:| |----------------------------------| |6.药品出口方式:| |□海运□空运□邮寄| |----------------------------------| |7.出口口岸:|8.进口口岸:| ||| |------------------|---------------| |9.发货日期:|10.到达目的口岸日期:| |----------------------------------| |11.详细说明出口药品目的:| || |----------------------------------| |12.药品说明:| |----------------------------------| |药品名称|规格|单位|数量| |---------|--------|--------|------| ||||| ||||| |----------------------------------| |13.备注:| ------------------------------------ 申请日期:申请单位(盖章): 注:本表除第11项用中文外,其他各项请用中、英文填写清楚。字迹不清, 填写项目不全者恕不受理。 附: --------------------------------------- | 中华人民共和国卫生部 | |北京后海北沿44号编号:| |发证日期:| || | 精神药物进口准许证 | || |根据《中华人民共和国药品管理法》第五章第三十条规定,中华人| |民共和国卫生部现准许以下单位进口以下精神药物。| || |-----------------------------------|| ||进口单位:|| |