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[接上页] (每个供货机构填写一张表格) 机构相关资料:.................. 姓名:.................... 负责人或领导人姓名:.................. 法律地位:................... 地址:.................... 国家:.................... 电话:.................... 传真:.................... 提供器官提取地和许可证编号:.................. 从有关细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的第L条672款第15项和第L条676款第3项生效的法令公布之日起,由法国卫生产品安全局颁发的许可证。 IV、产品跟踪信息提供文件(公共卫生法第R条665款80-7项中予以规定):详细描述(至多一页)相关机构。如需要,根据器官种类,附加案卷列表。 附件IV 申请修改的文件 进口及/或出口 申请许可证时需以挂号信的形式向法国卫生产品安全局的负责人提交文件一式四份,并随信附上回执或回复申请。 修改许可证的编号:.................. 修改申请涉及:................... 产品出产地是-否- 产品种类是-否- 准备、保存和加工方法是-否- 运输方法是-否- 其它内容(详细填写)................... 详细描述修改、对原许可证的影响、原文件中的地位(该信息用以简化文件的提交程序) 附件V 关于用以生产试剂,附属治疗产品,标明处方的特殊成药或工业化 生产药品的人体组织和人体细胞的进出口活动的申报材料 登记号:................... (由法国卫生产品安全局填写):.................... 申请许可证时需以挂号信的形式向法国卫生产品安全局的负责人提交文件一式四份,并随信附上回执或回复申请。 I、申请者地位 PTA试剂生产者:.................... 标明处方的特殊成药和工业化生产药品生产者:................... 生产者姓名:................... 负责人姓名:.................... 生产地点:................... 邮政编码:.................... 城市:.................... 电话:.................... 传真:.................... II、进口产品种类 Ⅲ、产品跟踪信息提供文件(公共卫生法第R条665款80-7项中予以规定):详细描述(至多一页)相关机构。 |