【法规名称】
【颁布部门】 济南市政府
【发文字号】 济南市人民政府令第201号
【颁布时间】 2002-10-14
【实施时间】 2002-12-01
【效力属性】 已修正
【法规编号】 365255 什么是编号？
【正 文】
第2页 济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法
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[接上页] 第三章基本医疗保险待遇 第十三条 统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种(具体病种附后)的一定比例的医疗费用。 个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。 市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。 第十四条 本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。 住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。 门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%。 第十五条 本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。 第十六条 每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。 每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。 第十七条 本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为： (一)35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%； (二)35周岁(含本数)以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%； (三)45周岁(含本数)以上的，按本人月缴费工资的1.5%； (四)退休人员按本人月基本养老金(退休费)的4%。 职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。 按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。 市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。 第十八条 在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担： 1、10000元(含10000元)以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%； 2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。 退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。 第十九条 参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。 未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。 补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。 用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。 第二十条 参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。 经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。 第二十一条 参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。 用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。 对历年缴费较好的欠费单位，经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。 第二十二条 参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。 |
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