一、有关持证情况

自检人员签名：

煤炭生产许可证

证号：

有效期限　 年　 月至年　 月

采 矿 许 可 证

证号：

有效期限　 年　 月至年　 月

矿 长 资 格 证

矿长姓名：

发证机关：

发证时间：

特　 种　 作

业　 人　 员

持 证 情 况

岗　 位

瓦检员

安检员

放炮员

绞车司机

采煤机司机

电钳工

在岗人数

持证人数

二、煤炭生产情况

自检人员签名：

核定生产能力（万吨/年）

上年度产量（万吨）

煤炭资

源利用

情 况

采区回采率（%）

设计：

上年度实际：

开采行为

（有或无）

超层

超深

越界

承包开采

转包开采

租赁开采

调度

通讯

井上下

畅通

不畅通

矿内外

畅通

不畅通

图　纸

绘　制

填 图

有

没有

规范

不规范

及时

不及时

井田地形地质图

井上下对照图

采掘工程平面图

通风系统图

供电系统图

排水系统图

井下避灾路线图

水文地质图

三、主要生产系统状况：

（一）矿井提升系统

自检人员签名：

主提升

设备（填

写有效

或无效）

是否定期进行技术性能测试

①防止过卷装置（　）

②防止过速装置（　）

③限速装置 （　 ）

④过负荷和欠压保护装置（）

⑤深度指示器失效保护装置（）

⑥闸间隙保护装置（ ）

⑦松绳保护装置（　）

⑧满仓保护装置（）

⑨减速功能保护装置 （ ）

⑩各种记录是否齐全（ ）

（二）矿井运输系统

自检人员签名：

（1）矿井运输设备

选型是否合理（　 ）

安全保护装置是否齐全可靠（　 ）

（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）

挡车器（）

卧闸（）

超速吊梁（　）

（三）矿井通风系统

自检人员签名：

（1）系统（是或否）

完整独立（　 ）

分区通风（　 ）

井下爆破材料库有独立通风系统（ ）

（2）实现机械通风（有或无）

具有同等能力的2套主要通风机（　 ）

风量是否满足生产需要（）

高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（　）

防尘和井下消防管路系统（）

各项检测和测定记录（　）

各项审批和管理制度　（ ）

（四）矿井排水系统

自检人员签名：

（1）地面防排水（有或无）

井口和工业广场（）

疏水、防水和排水系统（）

（2）井下排水

（是或否）

排水能力满足需求（ ）

有工作、备用和检修的水泵（ ）

联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（　 ）

雨季“三防”记录（　 ）

（五）矿井供电系统

自检人员签名：

（1）双回路供电（是或否）

矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且两回路安全可靠（ ）

6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）

（2）有关接线

和电器状况

（是或否）

井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（　）

矿用防爆型电气设备有失爆现象（）

“三大”保护是否齐全、可靠（　）

四、自查结果评定

查出问题及处理结果：

参加自检部门

负责人签字

矿安全监察部门

矿技术管理部门

矿　 长

　年　月　日

年月日

　 年　月　日

自查评定等级

（一）合格（）

（二）基本合格（　）

（三）不合格（　）

五、煤矿企业自检意见

自检结论及处理意见：

自检人员签字：　 单位盖章

年　 月　 日

六、乡（镇）煤炭主管部门初审意见

初审结论及处理意见：

审查人员签字： 单位盖章

　年　 月　 日

七、区煤炭主管部门或集团公司初审意见

初审结论及处理意见：

审查人员签字　 单位盖章

年　 月　 日

八、市煤炭主管部门审查意见

审查意见：

审查人员签字：年检专用章

年　 月　 日