姓名

性别

民族

出生日期

　 年　 月　日

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

　年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市） 地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年　 月日

工作经历

工作单位意见：

同意 不同意

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

　填写日期年 月 日

准予注册　 护士执业证书编号：　

不准予注册不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年　月 日

姓名

性别

民族

出生日期

年　 月　日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

　 年 月 日

护士执业证书编号

专业学习经历

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市） 地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年 月 日

工作单位意见：

同意 不同意

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　填写日期年 月 日

准予延续注册　不准予延续注册

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

　 填写日期 年 月 日

姓名

性别

民族

出生日期

　 年　 月　日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

　年 月 日

护士执业证书编号

专业学习经历

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）　 地区（市）　 县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年 月 日 至　 年 月 日

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）　 县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

工作单位意见：

同意 不同意

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　 填写日期年 月 日

工作单位意见：

同意 不同意

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　 填写日期年 月 日

准予变更注册　 不准予变更注册

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

　 填写日期 年 月 日

姓名

性别

出生日期

近期

2寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼　疾

色　觉

耳

鼻

喉

听　力

左

右

医师意见：

签名：

耳　疾

鼻及鼻窦

嗅　觉

咽

喉

口

腔

粘　膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／　mmhg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其　他

外

科

身　高

厘米

体　重

千克

医师意见：

签名：

皮　肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊　柱

四肢

肛　门

生殖器

其　他

辅助检查结果

胸　片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱　③ 有慢性病

④传染病传染期　⑤　精神病发病期 ⑥ 身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病　 2、脑血管病　 3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎　 6、结核病

7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他　

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

　体检医院盖章

体检日期：　年　 月 日　

医师签名： 　 填表日期：　年　 月 日

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：　填表日期：　年　月 日

姓　名

性别

出生年月

籍　贯

民族

身份证号

拟毕业学历

专业

所读学校

实习医疗

机构名称

地址及邮编

机构登记号

实习时间

年　 月　 日至 年　 月　 日

实

习

基

本

情

况

实

习

考

核

情

况

备

注