单位名称			所有制形式	国有集体
联系人			联系电话
企业经营状况		关闭、破产、停产、半停产时间	申请政府资助退休人员人数（人）
社保经办机构意见	经审核，09年6月30日前领取长期养老金　人，已参加城镇职工基本医疗保险人（不包括以灵活就业方式参保人员）；未参保　人（名册表附后）。



			审核人：
			单位（盖章）：
			年　月　日
企业主管部门意见			国资部门意见
		审核人：		审核人：
		单位（盖章）：		单位（盖章）：
		年　月　日		年　月　日
财政部门　意见			劳动保障部门意见
		审核人：		审核人：
		单位（盖章）：		单位（盖章）：
		年　月　日		年　月　日

　　注：1、“企业经营状况”按“关闭”、“破产”、“停产”、“半停产”选填；

　　2、申报时附送企业相关文件及退休人员名册表（附excel格式电子版）；

　　3、本表一式四份，可复印使用。

　　

　　附表2

　　汕头市寄档退休人员参加医疗保险个人申请表

　　

　　填表日期年月　日

　　

姓名						年龄

　　注：需同时附申请人退休证原件及复印件1份。

　　

　　附表3

　　汕头市寄档退休人员参加医疗保险申报表

　　

　　填报时间：　年月　日

　　

单位名称
联系人		联系电话		申请政府资助寄档退休人员人数（人）
社保代理服务机构	经审核，我单位共有人，符合汕府办[2009]162号文件条件，现申请纳入由政府资助参加城镇职工基本医疗保险范围，请予以审批。



				审核人：
				单位（盖章）：
				年　月　日
社保经办机构意见



				审核人：
				单位（盖章）：
				年　月　日
财政部门意见			劳动保障部门意见
	审核人：				审核人：
	单位（盖章）：				单位（盖章）：
	年　月　日				年　月　日

　　注：1、申报时附送退休人员名册（附excel格式电子版）；

　　2、本表一式四份，可复印使用。

　　

　　附表4

　　中央、省属驻汕困难企业退休人员参加医疗保险申报表

　　

　　填报单位（盖章）：填报时间：　年月日

　　

单位名称			所有制形式	中央省属
联系人			联系电话
企业经营状况		关闭、破产、停产半停产时间	申请政府资助退休人员人数（人）
社保经办机构意见	经审核，09年6月30日前领取长期养老金　人，已参加城镇职工基本医疗保险人（不包括以灵活就业方式参保人员）；未参保　人（名册表附后）。



			审核人：
			单位（盖章）：
			年月日
区财政部门　意见			区劳动保障部门意见
		审核人：		审核人：
		单位（盖章）：		单位（盖章）：
	年　月　日			年　月　日
市财政部门　意见			市劳动保障部门意见
		审核人：		审核人：
		单位（盖章）：		单位（盖章）：
	年　月　日			年　月　日

　　注：1、“企业经营状况”按“关闭”、“破产”、“停产”、“半停产”选填；

　　2、申报时附送企业相关文件及退休人员花名册（花名册附excel格式电子版）；

　　3、本表一式六份，可复印使用。

　　

　　附表5

　　困难企业退休人员名册表

　　

　　企业名称（加盖印章）：　联系电话：

　　

序号	姓　名	身份证号	退休时间	领取长期养老金时间	备注

　　注：1、各单位在审核过程中，对表格中内容进行修改的，请审核人于备注栏中签名。

　　2、企业上报名册请附电子文档（excel格式）。

　　

　　

　　
　　

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