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[接上页] (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号: 工伤认定申请受理决定书 _______: 你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查,符合工伤认定受理的条件,现予受理。 (盖章) 年 月 日 注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 编号: 工伤认定申请不予受理决定书 _______: 你(单位)于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。 经审查:_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件,现决定不予受理。 如对本决定不服,可在接到决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。 (盖章) 年 月 日 注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 编号: 认定工伤决定书 申请人: 职工姓名: 性别: 年龄: 身份证号码: 用人单位: 职业/工种/工作岗位: 事故时间: 年 月 日 事故地点: 诊断时间: 年 月 日 受伤害部位/职业病名称: 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论: _____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下: 同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年 月 日 注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。 编号: 不予认定工伤决定书 申请人: 职工姓名: 性别: 年龄: 身份证号码: 用人单位: 职业/工种/工作岗位: ____年____月____日受理_______的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下: _______同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年 月 日 注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 |