【法规名称】
【发文字号】 甘卫法监发[2009]313号
【颁布时间】 2009-12-09
【实施时间】 2009-12-09
【效力属性】 有效
【正 文】
第2页 甘肃省卫生厅关于开展全省职业病诊断机构资质和诊断医师资质认定工作的通知
[接上页]
联 系 人：高 翔
电话：（0931）4818559 传真：（0931）4818195
电子信箱：gswstfjc@126.com
附件：1.甘肃省职业病诊断机构申请表
2.《甘肃省职业病诊断医师资格证》申请表
3.全省医疗机构职业病科设置情况汇总表
二○○九年十二月九日
附件1
甘肃省职业病诊断机构资质申请表
申请单位名称：（盖章）
申请日期：
甘肃省卫生厅
职业病诊断机构申请表
申请理由：
|
申请单位法定代表人： 申请单位：
（签章） （公章）
年月 日
|
职业病诊断机构申请表
申请单位名称
|
| 申请单位地址
|
| 电话
|
| 传真
|
| 邮政编码
|
| 电子邮件
|
| 法定代表人
|
| 职 务
|
| 申请诊断项目
| 1、尘肺 2、职业性放射性疾病3、职业中毒
4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病
6、职业性皮肤病 7、职业性眼病
8、职业性耳鼻喉口腔疾病
9、职业性肿瘤 10、其他职业病
|
所附资料清单
| 1、法人资格证明材料（复印件）；
2、医疗执业许可证（复印件）；
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；
4、职业病诊断仪器、设备清单；
5、职业病诊断质量保证管理制度；
6、其他有关资料（详细列出）：
| 备注：
|
职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓名
| 性别
| 出生年月
| 职称/务
| 科室
| 从事专业
| 工作年限
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
职业病诊断仪器、设备清单
序号
| 仪器设备名称
| 型号
| 生产厂家
| 用途
| 数量
| 状态
|
|
|
|
|
|
|
|
甘肃省职业病诊断机构资质申请受理通知书
单位名称
|
| 单位性质
|
| 地址
|
| 法定代表人
|
| 联系人
|
| 联系电话
|
| 传 真
|
| 提交资料
1、法人资格证明材料（复印件）；
2、医疗执业许可证（复印件）；
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；
4、职业病诊断仪器、设备清单；
5、职业病诊断质量保证管理制度；
6、其他有关资料（详细列出）：
| 受理意见：
受理单位：
年月 日
|
附件2
《甘肃省职业病诊断医师资格证》申请表
姓 名
| | 性别
| | 照片
| 工作单位
| | 职务
| | 职称
| | 联系电话
| | 传真
| | 电子邮件
| | 申请诊断类别（在相应栏目内划√）
| 1.尘肺类
| 2.职业中毒与物理因素类
| 3.放射类
| | 培训记录
| 培训单位
| 培训内容
| 合格证书编号
| | | | | | | | | | | | | | | | | 审核情况
| 所在单位意见：
公章
年 月 日
| 市州卫生局意见：
公章
年 月 日
| 初审意见：
公章
年 月 日
| 审核意见：
公章
年 月 日
|
附件3
全省医疗机构职业病科设置进展情况汇总表
市（州）卫生局（盖章） 填表日期：2009年 月 日
医院名称
| 医院
等级
| 职业病科
人数（人）
| 设置
时间
| 单独设置或挂靠
| 具有职业病诊断资质人数（人）
| 开展职业病体检和诊断有关设备情况
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填报人： 联系电话：
|
