【法规名称】
【发文字号】 黑安监传真[2009]26号
【颁布时间】 2009-12-07
【实施时间】 2009-12-07
【效力属性】 有效
【正 文】
第2页 黑龙江省安全生产监督管理局关于开展2009年度安全评价机构考核工作的通知
[接上页]
机构名称（盖章）： 证书编号：
序号
| 内容
| 2009年
基本情况
| 变更情况/时间
| 1
| 机构性质（企业/事业）/注册资金
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机构负责人：填表人： 填表日期：
业务范围保持情况汇总表
机构名称（盖章）： 证书编号：
序号
| 业务范围
（代码、内容）
| 承接项目数量
| 申报资质评价人员情况
| 变更的评价人员情况
| 评价员
姓名
| 证书编号
（后6位号码）
| 学历/所学专业
| 增加
| 减少
| 评价员
姓名
| 证书编号（后6位号码）
| 学历/所学专业
| 评价员
姓名
| 证书编号（后6位号码）
| 学历/所学专业
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（不够可另加页， 另附 页）
机构负责人： 填表人：填表日期：
2009年度工作业绩汇总表
机构名称（盖章）： 证书编号：
完成的评价项目总数：共 项， 其中：预评价 项；验收评价 项；现状评价 项；涉及安全生产许可证项目 项。
序号
| 评价项目名称
| 项目类别
| 项目投资额（预评价、验收评价填写）
| 项目合同额
| 参加项目的安全评价人员
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（不够可另加页， 另附 页）
机构负责人： 填表人： 填表日期：
2009年度安全评价人员工作业绩记录表
机构名称（盖章）： 证书编号：
评价员姓名
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| 证书编号
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| 在本机构从业时间
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| 主 要 工 作 业 绩
| 评 价 项 目 名 称
| 承 担 的 主 要 工 作
| 评 审 结 果
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| 服务机构意见：
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（不够可另加页，另加 页）
机构负责人： 填表人： 填表日期：
安全评价人员变更情况明细表
机构名称（盖章）： 证书编号：
机构安全评价人员是否有变动是 否（若为“否”则不填写此表）
| 姓名
| 证书编号
（后6位号码）
| 职称
| 学历
| 所学专业
| 转入或转出
| 转入机构人员填写
| 是否缴纳了“四险”（住房公积金）
| 是否有有效
的劳动合同
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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| 是 否
| 是否
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（不够可另加页，另加 页）机构负责人： 填表人：填表日期：
附件3：
被评价单位意见调查反馈表
为加强对安全评价机构及安全评价从业人员的监督管理，不断提高安全评价工作质量，更好地为生产经营单位提供技术服务，请贵单位按下列内容对评价机构及参与评价工作的安全评价人员做出认真、客观评价，并提出具体意见和建议。
评价机构名称
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| 证书编号
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| 被评价单位（项目）名称
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| 评价机构的收费是否合理？
| 评价机构是否能按照评价项目合同规定的时间完成评价报告？
| 评价机构是否向其他第三方泄露了本企业的技术及商业秘密？
| 评价结论是否客观？
| 评价机构人员的专业技术水平如何？
| 评价机构从业人员的工作作风和敬业精神如何？
| 评价项目完成后，对本企业的安全技术改进是否有促进作用，具体有哪些作用？
| 评价项目完成后，对企业的安全管理是否有促进作用，具体有哪些作用？
| 对评价机构技术服务质量的总体评价如何？
| 对评价机构和从业评价人员的意见或建议：
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被评价单位（盖章）：
年 月 日
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