绍兴市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹和“一卡通”实施中有关问题的通知

　　（绍市人社发〔2011〕14号）

　　

　　各县（市）人力资源社会保障局（劳动保障局），各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位：

　　为推进我市基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，方便广大参保人员就医购药，提高工作效率，现就基本医疗保险市级统筹和“一卡通”实施中的有关事项，提出如下处理意见，请遵照执行。

　　一、“一卡通”结算对帐时出现单边帐的处理

　　医保“一卡通”结算系统中，定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定单位”）、医保市级统筹结算平台、参保地社保三方数据需同时落地，如一方出现故障造成三方数据不一致而无法实现医保结算的，按以下方法处理：

　　1.由“两定单位”提出申请，经就医地社保经办机构审核，报送参保地社保经办机构和绍兴市社保局。

　　2.三方出错数据核实后，绍兴市社保局负责处理市级统筹结算平台的异常数据，就医地、参保地社保经办机构负责本地结算系统的数据处理。

　　3.涉及医保个帐处理时，原则上只还原本次结算的金额，不涉及重新计算，并由参保地社保经办机构负责做好解释工作。

　　二、参保人员转外地就医

　　1.参保人员需转外地医院住院治疗的，应由定点医院副主任医师以上职称医师提出意见，经该医疗机构核准；参保人员也可直接由当地社保经办机构核准。每次转外地就医只限定一家医院。参保人员转市外医院普通门诊的，不再需要核准。

　　2.省市医保“一卡通”后，绍兴市外的省市联网医院皆视为我市特约医院。在省市联网医院就医发生的普通门诊和住院费用，由个人自负5%后再按规定报销；在未联网医院发生的普通门诊和住院费用，仍由个人垫付后回参保地社保经办机构结报，个人承担 的转院自负比例仍按原规定执行。

　　3.参保人员在绍兴市外医院发生的普通门诊费用纳入门诊统筹支付范围。

　　三、驻外和异地安置参保人员就医

　　常驻外地工作（三个月以上）和异地居住（安置）的参保人员，经参保地社保经办机构核准后，可选择三家当地医保定点医疗机构作为其本人的就医医院。当地已开通省市联网结算的医院，视同上述人员就医的定点医院，可直接刷卡结算。

　　四、医保手册使用和管理

　　全市医保“一卡通”后，参保人员凭社会保障卡可直接在本市范围内“两定单位”就医购药，无需医保专用手册。

　　参保人员转绍兴市外医院就医时，需同时携带医保手册和社会保障卡。

　　五、住院病房床位费报销标准

　　城镇职工基本医疗保险、城镇居民和未成年人医疗保障参保人员住院的，其普通病房床位费限额标准调整为每日每床不超过40元。参保人员实际发生的床位费低于限额标准的，以实际标准支付；超过限额标准的，超出部分由参保人员自负。

　　六、定点申请集中受理

　　全市医疗机构和零售药店申请基本医疗保险定点单位的，实行集中时间受理。每年5月、11月受理医疗机构定点申请，每年5月受理零售药店定点申请。