服务外包企业融资需求调查表

企业基本信息

企业名称：

企业地址：

企业建立时间：

企业简介：

注册资本金：

人员规模：

法人形式：

　独资企业 合伙公司 股份制公司 其他

企业性质：

国有企业 私营企业 外资企业 其他

创始人及团队核心人物：

股份分布情况：

业务及市场：

要点：1、服务外包专长业务类型（如：金融、信息服务业、制造业、医疗健康、物流、政府与教育等）及所占市场份额 2、主要接包形式（如：ito，bpo或kpo） 3、主要接包市场（如：北美、欧洲、日韩或国内等） 的容量及增长潜力如何 4、获得相关专业认证、专利及其他技术优势 5、主要竞争对手有哪些

下一步行动方案：

要点： 对未来要实施的行动方案做一个简要的总结（如：并购计划；上市计划； 进入新市场；开发/引进新业务类型；企业重组等）

　融资需求

需求资金总量：

货币币种：

　人民币　美元　两者均可

融资目的：

购买设备或其他基础设施建设　扩大规模 引进新型业务类型 市场营销和推广 设立子公司或分销中心 开展国内外并购 上市 其他______

融资方式：

战略投资　银行贷款 风险投资等股权投资　其他_______（如：投贷结合）

融资阶段：

初创期种子/天使融资　首轮融资　次轮融资　三轮融资　上市前 其他

如需股权投资，可向投资人提供的股本：

优先股　普通股　可转换债券　其他__________

要点：1、对股权投资的预期回报怎样？ 2、投资时限？ 3、投资人退出条件有哪些？

如需银行贷款，可提供何种担保或质押？

如需上市，可能选择哪个上市市场？

财务数据

关键财务指标：

财务数据

过去三年财务数据

（单位：万元人民币）

未来三年财务预测

（单位：万元人民币）

年　度

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

总资产

总负债

营业收入

净利润

签订合同金额

联系方式

联系人：

手机：

联系电话：

邮箱：

以上信息将作为我会参考，未经企业许可，将不对外公开！

中国国际投资促进会

地址：北京市朝阳区呼家京广中心商务4层

邮编：100020

电话：86-10-65978259

传真：86-10-65978210

电子邮箱：lishaojun@cciip.org.cn； guolijun@cciip.org.cn

网址：www.cciip-ifc.org.cn