【法规名称】
【颁布部门】 定西市政府
【发文字号】 定政办发[2009]159号
【颁布时间】 2009-11-27
【实施时间】 2009-12-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 549015 什么是编号？
【正 文】
第2页 定西市人民政府办公室关于印发定西市城镇职工基本医疗保险市级统筹方案的通知
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[接上页] （二）统筹基金。基本医疗保险基金划拨个人帐户支出后的部分为统筹基金，用于参保人员住院费用和特殊疾病门诊补助支出。 1、城镇职工基本医疗保险住院费用支付的起付标准、最高支付限额、个人自付及报销比例和住院床位费按以下标准执行： （1）基本医疗保险统筹基金起付标准： 三级医院400元，二级医院300元，一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗机构）100元；转市外医院起付标准为800元。 （2）基本医疗保险每个统筹年度最高支付限额为4万元。 （3）基本医疗保险个人自付及报销比例： 参保人员在本统筹区定点医疗机构住院、因公出差期间突发疾病住院、居住在本市行政区域外的退休人员，办理了异地安置手续并在所选择定点医疗机构住院发生的起付标准以上至最高支付限额之间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人自付比例15％，统筹基金按85％报销。因病情需要，经本统筹区二级以上（含二级）定点医院同意，并经所在地社会保险经办机构核准后转市外上级定点医疗机构住院的，个人自付比例20％，统筹基金按80％报销。 （4）住院床位费报销标准：一级医院6元，二级医院8元，三级医院10元。 2、特殊疾病门诊补助标准。确定以下12类病种为我市特殊疾病病种：各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、糖尿病合并并发症、帕金森氏综合症、脑血管意外后遗症（造成肢体功能障碍）、强直性脊柱炎。 在年度统筹基金最高支付限额之内，符合基本医疗保险药品和诊疗项目范围、符合申报特殊疾病病种的门诊医疗费按70％在基本医疗保险统筹基金中支付。每年5月和11月由特殊病种患者持相关票据在所在地社会保险经办机构报销。 特殊疾病门诊补助实行最高限额。各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症的患者每个统筹年度按不超过10000元补助，其余病种的患者每个统筹年度按不超过3000元补助。 七、调剂金管理 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂金制度。县区级社会保险经办机构须在次年1月20日前将辖区内所有用人单位基本医疗保险申报核定方案报市级审核后实施，并在当年11月底前按当年城镇职工基本医疗保险应征缴额的5％，由同级财政向市财政上解调剂金。在实行市级统筹前各级城镇职工基本医疗保险基金历年结余是市级统筹基金的组成部分，不得挪作他用。当年基金不足支付时在历年累计结余中支付。 对按时足额上解调剂金、并完成当年基金征缴计划的县区，累计结余支付完毕后，其差额部分由县区社会保险经办机构据实申报，经县区劳动保障和财政部门审核后报市社会保险经办机构复核，经市财政、劳动保障部门审批同意后，在市城镇职工基本医疗保险调剂金专户中调剂；对没有完成基金征缴计划和调剂金上解任务的，其待遇支付缺口由县区政府自行解决，并视为未完成年度责任目标。 八、医疗服务管理 市、县区劳动保障行政部门，要督促社会保险经办机构认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险“三二一”政策体系，切实加强医疗服务管理。要遵照药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准目录的规定，不断改进结算办法。要搞好医疗机构、零售药店的定点管理工作，坚持中西并举，专科和综合医疗机构兼顾，适度扩大定点范围，把定点服务管理的重点向基层转移，将符合条件的乡镇、街道社区卫生服务机构、门诊部纳入定点范围。要做好规划，合理布局，方便职工就医购药。要引入竞争机制，允许职工在本辖区内选定若干医疗机构就医购药，也可持定点医疗机构处方在若干药店购药，通过竞争降低医疗服务价格，提高服务水平，让职工享受到高效、快捷、优质的医疗服务。市、县区社会保险经办机构要同辖区内定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，通过协议管理，建立起优胜劣汰机制。要细化协议条款，具体协议内容，量化服务管理指标。 九、组织领导 医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到经济发展和社会和谐稳定。实行市级统筹，有利于建立公平、公正的医疗保障体系，同时也对服务管理工作提出了更高的要求。市、县区人民政府和有关部门要切实加强组织领导，统一思想，提高认识，做好舆论宣传和组织实施工作，使广大群众和社会各方面积极支持、参与医疗保险市级统筹改革工作；要切实加强基金监督管理，严禁把不符合城镇职工基本医疗保险政策规定的费用列入基金支付范围。各有关部门、单位要按照建立市级统筹制度的原则和目标任务，认真履行职责，精心组织实施。劳动保障部门要加强对建立医疗保险市级统筹工作的指导检查，及时研究解决工作中出现的新情况、新问题；社会保险经办机构要改进服务质量，加强对业务经办程序的研究，建立起经办服务规范、工作运行流畅、方便职工群众的业务流程。财政、地税、卫生、药监等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险市级统筹顺利运行。 十、其它事项 （一）本方案实施后，城镇职工基本医疗保险的业务规程及操作规范，由市劳动和社会保障局会同市财政局等部门制定。 （二）本方案实施后，原各统筹区出台的城镇职工基本医疗保险政策规定与本方案不一致的，以本方案为准。 （三）末尽事宜按国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险政策规定执行。 十一、本方案由市劳动和社会保障局负责解释。 十二、本方案自2009年12月1日起施行。 |
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