技术名称

所属行业领域

煤矿 　非煤矿山 　危险化学品 　烟花爆竹 　职业健康 　 应急救援 　综合及其他

技术来源

国家计划 部委计划 省、市、自治区计划 基金资助 企业自行研发 　国际合作 　

计划（基金）名称和编号

项目起止时间

年 月 日 至 年 月 日

完成单位

（印章）

通讯地址

邮编

联系人

电话

传真

邮箱

申报单位

声明

本单位如实提供了申报安全生产先进适用技术规定的相关资料，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿承担相关责任。

单位（印章）

年月日

推荐单位

意见

单位（印章）

年月日

技术资料可否公布

可 否

（一）技术评价证明

序号

被评价项目/技术名称

组织评价单位

评价形式

评价水平

评价时间

1

2

（二）获奖情况

序号

授奖部门

奖励名称

奖励等级

奖励时间

1

2

（三）知识产权目录

序号

获得专利项目/技术名称

授权号

类别

国（区）别

授权时间

1

2

（四）技术标准目录

序号

标准名称

发布单位类别

标准号/备案号

发布时间

1

2

（五）检测报告目录

序号

被检测技术名称

检测机构

证书编号

检测时间

1

2

（六）应用证明目录

序号

应用技术名称

应用单位

应用时间

1

2

（七）其他证明材料

1

2

（一）主要研究内容及技术水平（限1600字）

1．技术简介：主要研究内容、研究方法、解决的主要问题、取得的主要成果等。

2．成熟度：技术的可靠性、稳定性、兼容性、可扩展性，自身纠错能力等（每个要点需填写证明目录中对应证明材料的序号）。

3．创新性：创新点（每个创新点需提供证明目录中的对应证明材料序号）、创新方式（自主、集成、组合）、创新程度等。

（二）产业化前景及对安全生产的贡献（限1600字）

1．　产业化前景：适用范围（地区、行业、流程或工艺等）、技术转化能力或实际应用的阶段（规模生产、示范应用、具备生产条件或实验室试验，需提供应用证明作为证明材料）。

2．本质安全贡献：陈述或列举实验数据，说明对生产流程中人、物、设备、工艺等危害因素的控制遏制程度（消除、减缓、防护或隔离，需填写证明目录中对应证明材料的序号）。

3．防范事故贡献：陈述或列举实验数据，说明该技术所起作用（列出原理或数据计算依据）：

（1）事故预防和监测（如监控准确性、定位能力、预警报警反应能力等）；

（2）隐患排查和治理（如隐患识别准确率、隐患分级分类准确性、隐患治理方案有效性等）；

（3）应急救援过程（如应急反应及时性、人员搜救准确性、抢险救援效率等）；

（4）个人防护及其他（如防护技术或材料的有效性等）。

应用技术名称

应用单位

应用单位联系人

联系电话

应用起始时间

应用情况

（技术的具体应用情况以及取得的安全效益、社会（环境、生态）效益和经济效益）

声

明

我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符，愿承担相关责任。

单位印章：

　 年月日

序号

先进适用技术名称

申报单位名称