【法规名称】
【发文字号】 安监总安健[2011]41号
【颁布时间】 2011-04-06
【实施时间】 2011-04-06
【效力属性】 有效
【正 文】
第2页 国家安全监管总局关于做好建设项目职业卫生“三同时”监督管理工作的通知
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六、各中央企业所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的建设项目职业卫生“三同时”备案、审核、审查和竣工验收，属于国家安全监管总局受理审查范围的，应当由中央企业集团公司（总公司）统一向国家安全监管总局提出申请（受理电话：010-64463620）。建设单位注册地与建设项目所在地不在同一行政区域的，按照属地分级管理原则，由建设单位向建设项目所在地安全监管部门提出职业卫生“三同时”的备案、审核、审查和竣工验收申请。建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收（备案）申请书样式详见附件。
煤矿建设项目职业卫生“三同时”监管工作由国家煤矿安全监察局规定。
附件：1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书
3.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
国家安全生产监督管理总局
二○一一年四月六日
附件1
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
| | 项目地址
| | 项目性质
| 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进
| 法定代表人
| | 项目负责人
| | 联系人
| | 联系电话
| | 总投资概算（万元）
| | 职业卫生投资概算（万元）
| | 建设单位地址
| | 邮政编码
|
| 设计单位
| | 预评价单位
| | 职业病危害类别
| 轻微 一般 严重
| 申请类别
| 备案 审核
| 申报材料：
| 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （2份）
| 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （2份）
| 3. 属于安全监管部门建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （2份）
| 4. 建设项目职业病危害预评价报告 （2份）
| 5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份）
| 6. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （2份）
| 7. 职业病危害预评价报告修改说明 （2份）
| 8.建设单位对预评价报告内容结论、技术审查过程和报告修改说明出具的书面意见（2份）
| 9. 职业病危害预评价工作委托书（复印件） （2份）
| 10. 委托申报的，应提供委托申报证明 （2份）
| 主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年月日
|
附件2
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
| | 项目地址
| | 项目性质
| 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进
| 法定代表人
| | 项目负责人
| | 联系人
| | 联系电话
| | 总投资概算（万元）
| | 职业卫生投资概算（万元）
| | 建设单位地址
| | 邮政编码
|
| 设计单位
| | 职业病危害预评价报告审核
| 报告编制单位
| | 审核机关
| | 审核时间
| | 审核批准文号
| | 申报材料：
| 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）
| 2. 建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）
| 3. 建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇 （2份）
| 4. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （2份）
| 5. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份）
| 6. 委托申报的，应提供委托申报证明 （2份）
|
| 主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年月日
|
附件3
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
|
| 工程地址
|
| 项目性质
| 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进
| 法定代表人
|
| 项目负责人
|
| 联系人
|
| 联系电话
|
| 总投资概算（万元）
| 其中：职业卫生投资万元
| 实际总投资（万元）
| 其中：职业卫生实际投资万元
| 建设单位地址
| | 邮政编码
|
| 职业病危害预评价报告审核或备案
| 报告编制单位
| | 审核或备案机关
| | 审核或备案时间
| | 审核批准或备案文号
| | 职业病危害类别
| 轻微 一般 严重
| 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查
| 设计单位
| | 审查机关
| | 审查时间
|
| 审查批准文号
| | 职业病危害控制效果评价单位
|
| 申请类别
| 备案 验收
| 职业健康检查
|
| 职工总人数
| 男
| 女
| 职业病危害
接触人数
|
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|
| 上岗前体检人数
|
|
|
| 体检合格人数
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|
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| 职业禁忌症人数
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|
| 职业卫生培训
| 受培训负责人
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| 培训单位
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| 应培训人数
|
| 实际培训人数
|
| 职业卫生
管理措施
| 职业病防治计划和实施方案
| 有 无
| 设置或指定的职业卫生管理机构
| 有 无
| 职业卫生管理制度和操作规程
| 有 无
| 职业卫生档案和健康监护档案
| 有 无
| 职业病危害事故应急救援预案
| 有 无
| 申报材料：
| 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 （2份）
| 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份）
| 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）
| 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份）
| 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （2份）
| 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（2份）
| 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（2份）
| 8.委托申报的，应提供委托申报证明（2份）
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| 主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年月日
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