（一）企业基本信息

法人代表

法人代码

企业地址

职工总数

注册资金

企业类型

国有

民营

股份

外资

联系人

联系电话

是否已经在工业信息化运行形势监测系统注册并提供数据

是

否

（二）企业经营范围及主导产品

（三）企业经营情况（概述）

包括：连续三年的销售收入、利润及公司运营情况等。

（四）企业重大危险源和安全生产薄弱环节

（五）企业两化融合基本情况（概述）

包括：企业研发设计、生产过程、采购和销售、经营管理、节能减排、安全生产等关键环节信息化建设和应用情况，信息化集成应用情况，以及信息化组织、人员、规划、制度等情况。

（六）两化融合产生的经济和社会效益（概述）

（七）采用信息系统情况

自主研发

购买国外软件

购买国产软件

与it企业二次开发

存在的问题

（一）申报类型

所属行业

钢铁　石化　有色　建材　装备　民爆

其他行业（请注明）

项目类型

安全信息管理与分析　 安全生产动态监测监控

安全隐患排查　安全事故应急管理　安全生产调度指挥

特种设备管理　人员安全管理　 安全生产综合管理

安全环保健康（hse）　高危工业产品运输监控和管理

机床数控化安全提升　 其他类（请注明）

（二）项目基本情况

项目完工情况

未完工项目　已完工项目

项目周期

年 月 日至 年 月 日

项目资金情况

项目预算：　万元其中：财政拨款　万元，自筹资金　万元

（三）申报单位安全生产发展现状及主要工作成绩（概述）

包括：申报单位在安全生产领域的基本状况、已经做出的工作成绩、安全生产工作思路与规划等内容。

（四）项目实施的基础和发展现状（概述）

（五）项目建设内容和创新点（概述）

（六）项目可行性分析和风险评估（概述）

（七）项目实施的信息技术解决方案提供商情况（简介）

（八）省级工业和信息化主管部门（行业协会/中央企业）推荐意见

[单位公章]：

　 年　月　日