患者姓名：

性别：男女

出生日期：　年　月　日

或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称：

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有　无 不详

家族药品不良反应/事件：有　无 不详

相关重要信息： 吸烟史　饮酒史　妊娠期　肝病史　肾病史　过敏史 　其他

药品

批准文号

商品名称

通用名称

（含剂型）

生产厂家

生产批号

用法用量

（次剂量、途径、日次数）

用药起止时间

用药原因

怀疑药品

并用药

品

不良反应/事件名称：

不良反应/事件发生时间：年月　 日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈　好转　未好转　不详　有后遗症　表现：　

死亡　直接死因： 死亡时间：　 年月日　

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　 是　 否　 不明　 未停药或未减量

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是　 否　 不明　 未再使用

对原患疾病的影响： 不明显　 病程延长　 病情加重　 导致后遗症　 导致死亡

关联性评价

报告人评价：肯定　很可能　可能　可能无关　待评价　 无法评价　 签名：　

报告单位评价：　肯定　很可能　可能　可能无关　待评价　 无法评价　 签名：

报告人信息

联系电话：

职业：医生　 药师　 护士其他

电子邮箱：

签名：

报告单位信息

单位名称：　

联系人：

电话：

报告日期：年月日　

生产企业请

填写信息来源

医疗机构经营企业个人文献报道上市后研究其他

备　 注

发生地区：

使用单位：

用药人数：

发生不良事件人数：

严重不良事件人数：

死亡人数：

首例用药日期： 年　月 日

首例发生日期：　年　月 日

怀疑药品

商品名

通用名

生产企业

药品规格

生产批号

批准文号

器械

产品名称

生产企业

生产批号

注册号

本栏所指器械是与怀疑药品同时使用且可能与群体不良事件相关的注射器、输液器等医疗器械。

不良事件表现：

群体不良事件过程描述及处理情况（可附页）：

报告单位意见

报告人信息

电话：　电子邮箱：　 签名：

报告单位信息

报告单位：　联系人： 电话：

编号

不良反应/事件名称

不良反应/事件发生时间

不良反应结果

用药开始时间

用药结束时间

用法用量

用药原因

性别

年龄

初始/

跟踪报告

报告

来源

来源

国家

国内接收

日期

备注