【法规名称】
【发文字号】 安监总安健[2011]79号
【颁布时间】 2011-05-20
【实施时间】 2011-05-20
【效力属性】 有效
【正 文】
第2页 国家安全监管总局关于做好职业卫生检测评价技术服务机构资质认定和监督管理工作的通知
[接上页] 7.本申请表一式两份。
职业卫生技术服务机构资质申请表
单位名称
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| 单位性质
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| 地址
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| 成立日期
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| 注册经费
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| 法定代表人
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| 职务
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| 联系人
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| 职务
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| 电话
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| 传真
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| 邮政编码
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| 申请证书级别
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| 申请职业卫生技术服务项目
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| 申请单位法定代表人:
(签字)
年 月 日
| 申请单位:
(公章)
年 月 日
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附件2:职业卫生技术服务机构资质审定资料接收单
申请单位名称
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| 申 请 项 目
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| 申请级别
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| 申 请 类 别
| 初次申请 年检 抽检 续展
| 申请单位地址
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| 邮 编
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| 申请单位电话
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| 联系人
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| 提交资料:
1.申请单位简介
2.法人资格证明材料(复印件)
3.职业卫生技术服务质量管理体系文件
4.主要技术人员名单
5.实验室有关资料
6.相关仪器设备清单
7.曾经完成的相关工作总结报告
8.承诺书
9.其他
| 申报者(签字) 申报日期:年 月日
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以下由受理单位填写:
经审核,申请单位提交资料与上述申报资料一致,予以接收。
申请表编号:(2011)第号
接收者(签字):接收日期:年月日(盖章)
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注: 1. 本表一式两份,受理单位和申报单位各执一份。
2. 申请单位凭本表查询资料受理情况和领取受理通知。
3. 根据有关规定,申请单位自申请之日起5个工作日后领取受理或未受理通知单。
附件3:
职业卫生技术服务机构资质续展申请表
申请单位: (公章)
法定代表人:
填表日期:
国家安全生产监督管理总局制
填写说明
1.本申请表由申请续展建设项目职业病危害评价甲级资质的机构填写后报国家安全生产监督管理总局。
2.填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用a4纸打印。
3.单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
5.呈报申请表时,须同时提交下列材料:
(1)《职业卫生技术服务机构资质证书》副本;
(2)职业卫生技术服务总结报告;
(3)现有专业技术人员名单;
(4)现有仪器设备清单;
(5)现行职业卫生技术服务质量管理文件。
6.本申请表一式两份。
单位名称
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| 单位性质
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| 地址
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| 法定代表人
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| 联系人
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| 联系电话
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| 传 真
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| 资质证书号
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| 证书级别
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| 有 效 期
| 年 月至
年 月
| 职业卫生技术服务项目
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| 提交资料
1.《职业卫生技术服务机构资质证书》副本
2.职业卫生技术服务总结报告
3.现有专业技术人员名单
4.现有仪器设备清单
5.现行职业卫生技术服务质量管理文件
6.其他
| 申请单位法定代表人: (签字)
年月日
| 申请单位: (公章)
年 月日
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