1.出口商的名称、地址、国家：

证书编号：

中国-哥斯达黎加自由贸易协定

原产地证书

签发国 ____________

（填制方法详见背页说明）

2.生产商的名称、地址，在已知情况下：

3.进口商的名称、地址、国家：

仅供官方使用：

4.运输方式及路线（就所知而言）

离港日期：

船舶/飞机/火车/车辆编号：

装货口岸：

到货口岸：

5.备注：

6.项目号（最多20项）

7.唛头及包装号

8.包装数量及种类；商品描述

9.hs编码（6位数编码）

10.原产地标准

11.毛重或其它计量单位（如数量、升、立方米等）

12.发票号码、开发票日期及发票价格

13.出口商申明

下列签字人证明上述资料及声明正确无误，所有货物产自

（国家）

且符合自由贸易协定原产地规则的相关规定。

该货物出口至

（进口国）

地点、日期及授权人签名

14.证明

根据所实施的监管，兹证明上述信息正确无误，且所述货物符合《中国-哥斯达黎加自由贸易协定》的原产地要求。

地点、日期[1]、签名及授权机构印章

电话：传真：

地址：

原产地标准

填入第10栏

该货物是根据第二十二条（完全获得货物）的相关规定，在缔约一方或双方境内完全获得或生产；

wo

该货物是在缔约一方或双方境内，完全由符合第四章（原产地规则及相关操作程序）规定的原产材料生产的；

wp

该货物是在缔约一方或双方境内，使用符合第四章（原产地规则及相关操作程序）所规定的产品特定原产地规则及其他要求的非原产材料生产的。

psr

1.　exporter’s name， address， country：

certificate no.：　

certificate of origin

issued in

（see overleaf instruction）

2.　producer’s name and address， if known：

3.　importer’s name， address， country：

　for official use only：

4.　means of transport and route （as far as known）

departure date：

　vessel /flight/train/vehicle no.：

　port of loading：

　port of discharge：

5. remarks：

6. item

number

（max. 20）

7. marks and numbers on packages

8. number and kind of packages； description of goods

9. hs code

（6 digit code）

10. origin

criterion

11. gross weight or other quantity （e.g. quantity unit， liters， m³.）

12. number， date of invoice

and invoiced value

13.　declaration by the exporter

the undersigned hereby declares that the above stated information is correct， and that all the goods are produced in

（country）

and that they comply with the origin requirements specified in the free trade agreement for the goods exported to

（importing country）

place， date and signature of authorized person

14.　certification

on the basis of the carried out control， it is hereby certified that the information herein is correct and that the described goods comply with the origin requirements of the china -costa rica free trade agreement.　

place and date[1]， signature and stamp of the authorized body

tel：　fax：　

address：