与申请人关系

姓名

性别

婚姻状况

身份证件编号

户口所在地

暂住证发放地

工作学习单位

月收入（元）

申请人

――

――

家庭资产申报情况（万元）

与申请人关系

姓名

汽车

价值

有价

证券

存款（含现金、借出款）

投资（含股份）

房产价值

（含拆迁所得）

其他资产

资产净值小计

申请人

家庭年收入合计

元

外省市在京工作人员暂住证编号

申报资产净值

万元

外省市在京工作人员在京居住工作年限

年

说明：1.“申请家庭成员”包括申请人及其配偶、未成年子女及已成年单身子女等。

2.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女等。

3.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。

4.“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号。

5.“户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。

6.“暂住证编号”“暂住证发放地”栏填写：外省市在京工作人员按照《暂住证》编号及发放派出所名称填写。

7.“工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。

8.“月收入”“申请家庭年收入”栏填写：申请人本人及申请家庭成员每月可支配收入。家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。

9.“家庭资产申报情况”为申请人及共同申请人名下的资产，应如实申报，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。

目前居住房屋坐落

使用面积

m²

产权人（单位）

承 租 人

房屋类型

成套楼房　简易楼房

平房（有自建）

是否拆迁

是　否

居住情况

直管公房　自管公房　已购公房　城镇私房　商品住房 市场租住房　集体土地住房 单位宿舍　其他

其他房屋坐落

使用面积

m²

产权人（单位）

承 租 人

房屋类型

成套楼房　 简易楼房　 平房

是否拆迁

是　否

居住情况

直管公房　自管公房　已购公房　城镇私房　商品住房 市场租住房　集体土地住房 单位宿舍　其他

房屋销售合同或

拆迁安置补偿协议编号

建筑面积 平方米

申请家庭成员个人产权

房屋所有权证编号

目前居住

房权证　字第号

其他房屋

房权证　字第号

申请家庭人口

人

住房

使用面积

m²

人均住房使用面积

m²

申请家庭填写申请人及配偶的父母及未共同申请的成年子女信息

关系

姓名

身份证件编码

关系

姓名

身份证件编码

说明：1．“目前居住房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。

2.“产权人（单位）”栏填写：房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。

3.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的打“√”，不属于该类别前的打“×”。

4.“住房使用面积”栏填写：使用面积按《公有住房租赁合同》上标明的计租面积为准；私产住房以《房屋所有权证》上标明的使用面积为准，未标明使用面积的按照建筑面积÷1.333计算。两处或两处以上住房的，使用面积合并计算。

5.申请家庭成员签订商品房合同的，按照合同标明的房屋建筑面积填写。

6.“申请家庭人口”栏填写：申请家庭成员数量之和。

姓名

身份证件编号

就业情况

工作单位

单位性质

劳动（工作）合同时限

年月日至　年月日

本人上一年工薪收入

元①

年社保养老金、

失业救济金领取

元②

个人公积金年支取

元③

年个人所得税交纳

元④

上年本人可支配收入合计

　元 （大写：元）⑤

社会保险缴纳情况

是（缴纳时间 年　 月至年　 月）　否

住房公积金缴存情况

是（缴纳时间 年　 月至年　 月）　否

个人公积金登记号

住房公积金

所属单位登记号

住房解决情况

是（已分配（购买）住房或通过拆迁等解决住房）否

地址：建筑面积：m²　

其他需说明的情况

单位声明

我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。

单位意见

负责人签字： 劳资（人事）部门盖章

联系电话：　年月　 日

说明：

1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。

2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。

4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。

5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。

6．上一年总收入合计⑤=①＋②＋③-④

姓名

身份证件编号

就业情况

工作单位

单位性质

劳动（工作）合同时限

年月日至　年月日

本人上一年工薪收入

元①

年社保养老金、

失业救济金领取

元②

个人公积金年支取

元③

年个人所得税交纳

元④

上年本人可支配收入合计

　元 （大写：元）⑤

社会保险缴纳情况

是（缴纳时间 年　 月至年　 月）　否

住房公积金缴存情况

是（缴纳时间 年　 月至年　 月）　否

个人公积金登记号

住房公积金

所属单位登记号

住房解决情况

是（已分配（购买）住房或通过拆迁等解决住房）否

地址：建筑面积：m²　

其他需说明的情况

单位声明

我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。

单位意见

负责人签字： 劳资（人事）部门盖章

联系电话：　年月　 日

说明：

1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。

2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等；

3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。

4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。

5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。

6．上一年总收入合计⑤=①＋②＋③-④

收件日期

年　月　日

报送材料（份）

收 件 人

申请人签字

次公示

一次公示日期：年　 月　 日至年　 月　 日

一次公示地点：户籍登记地　 现居住地　 工作单位

经第一次公示，该家庭人口、住房、收入情况：

（　）无异议；

（　）有异议，异议情况：

　异议核实情况：　

初初审

意见

经初审：

家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入元，人均月收入　 元。

家庭住房：使用面积　m² ，人均住房使用面积m²。

家庭资产净值：　 万元。

家庭成员中含有

60周岁（含）以上老人　重度残疾人员　患大病或做过大手术人员

优抚对象及退役军人　省部级以上劳动模范　成年孤儿

　其他情况：　

（　）该家庭收入、住房情况符合公共租赁住房申请条件。

（　）该家庭不符合公共租赁住房申请条件，已于　年　月　日书面通知该家庭。

经办人： 负责人： 年月日

经街道（乡镇）住房保障部门初审，为该家庭确定公共租赁住房配租方案：

配租家庭人口　人；姓名：

家庭人口结构：

单身1人家庭　 夫妻2人家庭　 子女未满10周岁单亲2人家庭

子女年满10周岁单亲2人家庭　 夫妻及子女3人以上家庭

配租公共租赁住房 套型。

街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

经办人：　 负责人：年　 月日

二次公示

公示日期：年　 月　 日至年　 月　 日

公示地点：　

经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：

（　）无异议；

（　）有异议，异议情况：

异议核实情况：　

复审

意见

（　）该家庭符合公共租赁住房配租申请条件，准予登记。

家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入元，人均月收入　 元。

家庭住房：使用面积　m² ，人均住房使用面积m²。

家庭资产净值：　 万元。

登记编号： ，家庭配租人口 人，

同意街道（乡镇）配租方案：　配租公共租赁住房 套型。

不同意街道（乡镇）配租方案，调整为：配租公共租赁住房 套型。

（　）该家庭不符合公共租赁住房配租申请条件，

已于年　 月　日书面通知该家庭。

　 区（县）住房保障管理部门（盖章）　

经办人：　 负责人：年　 月日

备案

经办人：　年 月日

备注