医疗机构　（组织机构代码：　）

医疗付费方式：住 院 病 案 首 页

健康卡号：第次住院 病案号：　

姓名 　 性别 1.男 2.女　 出生日期　 年月日 年龄　 国籍　

（年龄不足1周岁的） 年龄　 月　新生儿出生体重克 新生儿入院体重　 克

出生地　 省（区、市） 市县　 籍贯　 省（区、市）市　民族　

身份证号 　职业 　婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址　省（区、市） 市　 县 电话 邮编

户口地址 　 省（区、市） 市　 县 邮编

工作单位及地址 单位电话　 邮编

联系人姓名　　关系　　地址　 电话

入院途径 1.急诊　2.门诊　3.其他医疗机构转入　9.其他

入院时间　年月日时 入院科别病房　　 转科科别　

出院时间 年月日时 出院科别病房　　 实际住院　天

门（急）诊诊断　 疾病编码　　

出院诊断

疾病编码

入院病情

出院诊断

疾病编码

入院病情

主要诊断：

其他诊断：

其他诊断：

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因 疾病编码

病理诊断：　 疾病编码

病理号

药物过敏 1.无 2.有，过敏药物：　 　死亡患者尸检 1.是　2.否

血型 1.a　2.b　3.o　4.ab　5.不详　6.未查　rh 　 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任 　主任（副主任）医师 　 主治医师 　住院医师

责任护士 　　进修医师 实习医师 　编码员 　

病案质量 1.甲　2.乙　3.丙　 质控医师 质控护士 质控日期　年月　 日

手术及

操作编码

手术及

操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

术者

ⅰ助

ⅱ助

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离院方式 1.医嘱离院　2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：　

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划 1.无　2.有，目的：　

颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用（元）：总费用_　_（自付金额：　）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：　 （2）一般治疗操作费：　 （3）护理费：　

（4）其他费用：

2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：　

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费：　）

（10）手术治疗费：　 （麻醉费：手术费：　）

4.康复类：（11）康复费：

5.中医类：（12）中医治疗费：　

6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用：）

7.中药类：（14）中成药费：　 （15）中草药费：

8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：　 （18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：　

10.其他类：（24）其他费：

说明：（一）医疗付费方式　1.城镇职工基本医疗保险　2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助　5.商业医疗保险　6.全公费　7.全自费　8.其他社会保险　9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。