【法规名称】
【发文字号】 卫办科教函[2011]1199号
【颁布时间】 2011-12-22
【实施时间】 2012-01-01
【效力属性】 有效
【正 文】
第2页 卫生部办公厅关于启用新的医用特殊物品出入境申请表的通知
[接上页]
| 人体物质
| 名 称
| 总数量
及单位
| 规 格
| 出
(入)
境
| 拟出(入)
境 日 期
| 包装
| 每包装容量
| 包装
数量
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 首次/延续(批次)
| | 样品来源和
采集方式
| | 样品用途
| | 样品毒性情况拆检注意事项
| | 出入境口岸
| | | 外方接受(输出)单位或中心实验室
| 名称
| 中文
| | 英文
| | 地址
| 中文
| | 英文
| | 负责人姓名
| | 电 话
| |
| 项
目
简
况
| 项目名称
| | 批准文号
| | 批准机构
| | | 中方
负责
单位
| 名称
| | 地址
| | 类别
| a. 科研事业b. 其他(请注明):
| 负责人姓名
| | 电话
| | 中方协作单位
| 单位名称
| 地址
| 类别
| 负责人
| 电话
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 外方
合作
单位
| 名称
| 中文
| | 英文
| | 地址
| 中文
| | 英文
| | 负责人姓名
| | 电 话
| |
本单位审查意见:
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》(第83号),如实填报本申请表,并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表: 公 章
年月日
| 主管部门意见:
公 章
年月日
| 省、自治区、直辖市卫生行政部门意见:
年月日
|
注:1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门;部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件4
科研样品出入境申请表(报卫生部用)
项目名称:
样品名称:
申请单位:(盖章)
地址:
邮政编码:
联 系 人:
电话:
传 真:
申请日期: 年月日
卫生部科技教育司制
填写说明:
一、申请人在填写申请表前,应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式,如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请表一式1份连同有关材料(项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等),经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时,请给出原文全称。
六、表格不够可另附页,或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制,复印时请用a4复印纸,并于左侧装订成册。
| 科研样品
| 名 称
| 总数量
及单位
| 规 格
| 出
(入)
境
| 拟出(入)
境 日 期
| 包装
| 每包装容量
| 包装
数量
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 首次/延续(批次)
| | 样品来源
| | 样品用途
| | 样品毒性情况拆检注意事项
| | 出(入)境口岸
| | | 外方输出
(接受)单位
| 名称
| 中文
| | 英文
| | 地址
| 中文
| | 英文
| | 负责人姓名
| | 电话
| | 项
目
简
况
| 名称
| | 批准文号
| | 批准机构
| | | 中方
单位
| 名称
| | 地址
| | 类别
| a. 科研事业
b. 其他(请注明)
| 负责人姓名
| | 电话
| |
本单位审查意见:
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》(第83号),如实填报本申请表,并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表(签章) 公 章
年月日
| 主管部门意见:
公 章
年月日
| 省、自治区、直辖市卫生行政部门意见:
年月日
|
注:1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门;部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
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