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【法规名称】 
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫办科教函[2011]1199号
【颁布时间】 2011-12-22
【实施时间】 2012-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 577821  什么是编号?
【正  文】

第2页 卫生部办公厅关于启用新的医用特殊物品出入境申请表的通知

[接上页]


  
 

人体物质

 
 

名 称

 

总数量

及单位

规 格

(入)

 

拟出(入)

境 日 期

包装

每包装容量

包装

数量

       
       
       
       
       

首次/延续(批次)

 

样品来源和

采集方式

 

样品用途

 

样品毒性情况拆检注意事项

 

出入境口岸

 
 

外方接受(输出)单位或中心实验室

名称

中文

 

英文

 

地址

中文

 

英文

 

负责人姓名

 

电 话

 


  
 

项目名称

 

批准文号

 

批准机构

 
 

中方

负责

单位

名称

 

地址

 

类别

a. 科研事业b. 其他(请注明):

 

负责人姓名

 

电话

 

中方协作单位

单位名称

地址

类别

负责人

电话

     
     
     
     
     
 

外方

合作

单位

名称

中文

 

英文

 

地址

中文

 

英文

 

负责人姓名

 

电 话

 


  

本单位审查意见:

本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》(第83号),如实填报本申请表,并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。

法人代表:  公  章

 年月日

主管部门意见: 

公  章

 年月日

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见:

 

 年月日



  注:1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门;部属医疗机构直接报送卫生部。

  2.本表不适用企业特殊物品出入境。

  

  附件4

  
科研样品出入境申请表(报卫生部用)

  


  项目名称:

  样品名称:

  申请单位:(盖章)

  地址:

  邮政编码:

  联 系 人:

  电话:

  传 真:

  申请日期: 年月日

  

  

  

  
卫生部科技教育司制

  


  

  

  填写说明:

  一、申请人在填写申请表前,应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

  二、按申请表的格式,如实地逐项填写。

  三、填写申请表要求字迹工整、清晰。

  四、申请表一式1份连同有关材料(项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等),经所在单位审查同意后上报。

  五、外文缩写首次出现时,请给出原文全称。

  六、表格不够可另附页,或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。

  七、本申请表可以复制,复印时请用a4复印纸,并于左侧装订成册。

  

  
 

科研样品

 
 

名 称

 

总数量

及单位

规 格

(入)

拟出(入)

境 日 期

包装

每包装容量

包装

数量

       
       
       

首次/延续(批次)

样品来源

 

样品用途

 

样品毒性情况拆检注意事项

 

出(入)境口岸

 
 

外方输出

(接受)单位

名称

中文

 

英文

 

地址

中文

 

英文

 

负责人姓名

 

电话

 

名称

 

批准文号

 

批准机构

 
 

中方

单位

名称

 

地址

 

类别

a. 科研事业

b. 其他(请注明)

负责人姓名

 

电话

 


  

本单位审查意见:

本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》(第83号),如实填报本申请表,并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。

 

法人代表(签章)  公  章

年月日

主管部门意见:

 公  章

 年月日

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见:

年月日



  注:1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门;部属医疗机构直接报送卫生部。

  2.本表不适用企业特殊物品出入境。

  

  

  
  
  
  
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