专题编号

研究类别

课题名称

申报单位

主管部门

基地病种

指南专题

研究类别

1．中医基础； 2.中医临床； 3.中药研究； 4.中医政策与管理

研究起止时间

年 月　 日　至　 年月日

申请经费

匹配经费

课题负责人

姓 名

性别男 女

出生年月

年月

学 历

研究生　大学 大专 中专其他

职 称

高级 中级 初级 其他

联系电话

e-mail

课

题

组

主要成

员

序号

姓名

身份证号码

学位

职称

所在单位

课题中

的分工

研究时间（月/年）

签名

1

2

3

4

5

6

7

8

总人数

平均

年龄

男

女

高级

中级

初级

其他

院士

博士后

博士

硕士

学士

其他

承担单位

序号

单位名称

通讯地址及邮政编码

单位性质

研

究

课

题

摘

要

研究内容、方法及意义（限200字）

1、研究目标

（限60字以内）

2、工作假说或研究思路

3、研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析

4、本课题拟解决的关键问题、创新点及预期研究结果

1、与本课题相关的研究工作积累和已取得的研究成绩（需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新点摘要等。）

2、本课题已具备的实验或研究条件

时间安排

研究内容（分期目标）

考核指标

经费预算

其他说明

科目

细目

规格

数量

单价

经费预算（元）

备注

科研业务费

消耗性实验材料费

仪器设备

使用费

其　他

经费使用

年度计划

（百分比）

年（第一年）

年（第二年）

年（第三年）

课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格执行《国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题管理办法》的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，按时报送有关材料，并与国家中医临床研究基地建设单位签订成果共享协议。

课题组第一申请人：（签字）　年　 月　 日

课题承担单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价）

本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划“ü”）：

严格遵守专项课题使用及管理的有关规定；

提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；

督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；

愿意匹配研究经费。

单位（公章）单位法人（签章） 年　 月　 日

合作单位审核意见（同上）

第1合作单位（公章）　第2合作单位（公章）　第3合作单位（公章）

负责人（签章）负责人（签章）负责人（签章）

年　 月　 日　年　 月　 日　年　 月　 日

省级中医药行政管理部门、局直属单位审核意见（请对本课题填报内容和提供的材料的真实性、经费匹配情况、课题的学术水平等签署意见）

部门或单位（公章） 负责人（签章）年　 月　 日