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　　┃被抽查产品名称及型号　┃　┃
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　　┃生产企业名称　┃　┃
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　　┃填表人┃┃　联系电话┃┃
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　　┃抽查地点或项目名称┃　┃
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　　┃抽查数量或批次┃┃　抽查日期┃┃
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　　┃检测机构名称　┃　┃
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　　┃抽查人员　┃　┃
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　　┃　┃┃总体评价　┃　科学性　┃　公正性　┃　责任感　┃廉洁自律　┃┃
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　　┃　对　┃　好┃　┃　┃　┃　┃　┃┃
　　┃　抽　┃　较好　┃　┃　┃　┃　┃　┃在相应栏目中打　┃
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　　┃　查　┃┃　┃　┃　┃　┃　┃“√”　┃
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　　┃　工　┃　一般　┃　┃　┃　┃　┃　┃┃
　　┃　作　┃┃　┃　┃　┃　┃　┃┃
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　　┃　的　┃差　┃　┃　┃　┃　┃　┃┃
　　┃　评　┃┃　┃　┃　┃　┃　┃┃
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　　┃　价　┃说明：┃
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　　┃需要说明的其他问题：　┃
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