【法规名称】
【颁布部门】 南宁市政府
【发文字号】 南府办[2012]173号
【颁布时间】 2012-06-05
【实施时间】 2012-06-05
【效力属性】 有效
【法规编号】 586704 什么是编号？
【正 文】
第2页 南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法
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[接上页] 第八条 城镇基本医疗保险费用结算计算公式。 （一）结算费用总额=个人账户支付费用总额＋统筹基金支付费用总额 （二）统筹基金支付费用总额=门诊特定项目（不含门急诊留观）统筹基金支付总额＋门诊特殊检查及治疗统筹基 金支付总额＋住院统筹基金支付总额（含特检特治费用） （三）住院统筹基金支付总额=住院统筹基金发生额×平均定额系数＋住院统筹基金发生额×（1-平均定额系数）× 40% （四）平均定额系数=全市同类定点医疗机构平均住院人次费用÷本定点医疗机构平均住院人次费用 （五）同类定点医疗机构平均住院人次费用=结算期住院医疗费用总额÷住院总人次（达不到起付额的住院医疗费用 和人次应该扣除） 第九条 城镇基本医疗保险费用结算按以下程序： （一）定点医疗机构、定点零售药店于每月10日前将上月的医疗费用开支表报社会保险经办机构初审。 （二）社会保险经办机构根据审核通过的医疗费用开支表，计算各类定点医疗机构动态定额结算标准，核定应结算定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险费用总额，于5-8个工作日内将拨款报表报社会保险行政部门审定。 （三）社会保险经办机构按照社会保险行政部门审定的拨款报表，于每月20日前向定点医疗机构、定点零售药店拨付基本医疗保险费用。 第十条 每月应支付给定点医疗机构（不含个人账户基金支付部分）、定点零售药店的基本医疗保险费用，原则上按90％比例拨付，其余10％作为服务质量保证金。服务质量保证金根据各定点服务机构的医疗服务质量年终考核情况结算。 医疗服务质量考核标准由社会保险经办机构另行制定，报社会保险行政部门批准后执行。 第十一条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用开支不合理的，社会保险经办机构应在30日内予以告知，并对该部分费用暂缓支付。经核查，符合规定的医疗费用自核实之日起30日内予以支付；对不符合规定的医疗费用予以拒付。 第十二条 基本医疗保险基金不予结算的费用： （一）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。 （二）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。 （三）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。 （四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方与诊断不符的药品费等。 （五）未经社会保险行政部门批准，定点医疗机构自定或新开展的检查、治疗项目所发生的费用；未经社会保险 行政部门审批同意的医疗单位自制药品费；超出规定零售价格（国家定价的药品）收取的费用、超出规定差率（非国家定价的药品）收取的费用。 （六）按医疗规定患者应出院而拖延出院者（包括医疗机构责任和患者个人责任），从应出院第二天起所发生的费用；挂名住院或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。 （七）参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机构就医，及到非定点药品零售单位购药或自行转诊 、自找医生、自购药品的费用。 （八）参保职工公（工）伤、生育的医疗费用。 （九）国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本医疗保险基金偿付范围的其他费用。 第三章 管理与监督 第十三条 社会保险行政部门负责对城镇基本医疗保险费用结算实行监督管理。 第十四条 市卫生、财政、物价、监察、审计、食品药品监督管理行政部门根据各部门职责对城镇基本医疗保险基金支出进行监督管理。 第十五条 社会保险经办机构负责对各定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险服务质量考核。 第十六条 定点医疗机构和定点零售药店严格按照协议的有关规定提供合理、优质的医疗服务。 定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。 定点医疗机构和定点零售药店应当在规定时间内如实申报基本医疗保险费用结算报表，医疗费用拨付后应及时提供相关凭证。 定点医疗机构必须严格执行经自治区价格主管部门核定公布的药物采购零售价格，实施国家基本药物制度改革的 基层定点医疗机构，按国家、自治区有关文件规定实行零差率销售。 第四章 附 则 第十七条 本办法自印发之日起实施。 |
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