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[接上页] (印章) 日期: 备注 说明: 1填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门(如所在的处、科、股等)。 2填写毕业学校、工作单位请用规范全称。 3申请类别,填A(承压、机电)类或B类。申请B类的申请人,应在培训情况栏中注明参加特种设备基础知识培训的课时数。 4持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。 5 职务为局长的,请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局 6递交申请书时,请附学历证明复印件,另交一寸近期免冠彩照两张。 如有其它需要声明的事项,请在备注栏中填写清楚。 附件4: 吊销特种设备安全监察员证审批表 被吊销证件人员姓名 性别 出生年月 所在单位 处理依据 被吊销证件编号 被吊销证件 原因 县级质量技术监督局意见 年 月 日 市级质量技术监督局意见 年 月 日 省级质量技术监督局审批意见 年 月 日 附件5: 吊销特种设备安全监察员证决定书 国质检特销 [ ]号 _______________________________________________________________: 经我局调查,你的行为违反了《特种设备安全监察员管理办法》第条第项的规定,现决定吊销你的安全监察员证件。 违规行为如下: 如对本决定不服,可以在收到本决定书之日起10个工作日内向我局提出申诉。 (印 章) 年月日 _______________________________________________________________ 注:本决定一式3份,1份交当事人,1份交下一级质监部门,1份存档。 附件6: _______________省特种设备安全监察员证注销证件汇总表 序号 姓 名 所在市、县(区) 监察员证编号 身份证号 备注 填报人公章 审核人年 月 日 |