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[接上页] 3.3缺陷导致的后果,包括:发生缺陷车辆的数量、事故、人员伤亡情况、索赔案件,说明可能产生的不合理危险及其严重程度 _________________________________________________ _________________________________________________ 3.4缺陷发生前及发生时车辆的预警和警示信息。如:异响,报警灯等。 _________________________________________________ _________________________________________________ 企业名称(签章) 日期 附件4: 车主关于汽车产品缺陷的报告 1.车主信息 ┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃姓名(企业名称)│┃ ┠──────────────┼──────────┬──────┬────┨ ┃证件号码││联系人* │┃ ┠──────────────┼──────────┴──────┴────┨ ┃地址│┃ ┠──────────────┼──┬───────┬───────────┨ ┃邮政编码││电子邮件│┃ ┠──────────────┼──┼───────┼───────────┨ ┃电话││传真│┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛ 注:*车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号;车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。 2.车辆信息 ┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃厂牌│┃ ┠──────────┼──────────────────────────┨ ┃车型│┃ ┠──────────┼────────┬───────────┬─────┨ ┃年款││型号│┃ ┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨ ┃发动机号││车架号│┃ ┠──────────┼────────┴───────────┴─────┨ ┃VIN编码 │..................┃ ┠──────────┼────────┬───────────┬─────┨ ┃车辆类型* ││车身形式* │┃ ┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨ ┃生产日期││购买日期│┃ ┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨ ┃行驶里程││是否为二手车│A、是B、否┃ ┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨ ┃发动机排量* ││汽缸数* │┃ ┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨ ┃驱动形式* ││是否安装ABS*│A、是B、否┃ ┠──────────┼────────┼───────────┼─────┨ ┃安全带形式* ││安全气囊形式* │┃ ┠──────────┼────────┴───────────┴─────┨ ┃车身形式* │┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 注:*可以不填写 车身形式指:双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。 驱动形式指:前/后、四轮 3.销售商信息 ┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃企业名称│┃ ┠─────────┼───────────────────────────┨ ┃ 地址 │┃ ┠─────────┼─────────┬───────┬─────────┨ ┃邮政编码││电子邮件│┃ ┠─────────┼─────────┼───────┼─────────┨ ┃ 电话 ││传真│┃ ┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━┛ 4.缺陷描述 缺陷所在的系统(如:制动系统、转向系统等)及相关描述 _________________________________________________ _________________________________________________ 5.发现缺陷的状态 时间: 车辆里程: 车速: 其它: _________________________________________________ _________________________________________________ 6.是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触 A、是 B、否 7.交通事故描述 |