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[接上页] 如果本次检查未发现异常,请继续定期检查;如果检查出可疑或异常情况,医生会建议您到指定的医疗保健机构接受进一步免费检查,请配合前往指定医疗保健机构。如需治疗医生也会提出建议,但治疗费用不在本项目免费范围之内。 本次检查要耽误您的宝贵时间。对您在检查过程中的所有资料和结果我们会严格保密。 本次检查的所有检查项目均建立在你自愿基础上,请仔细阅读本知情同意书。如果您愿意参加,请在知情同意书上签名。 请于 年 月 日到 年 月日 点到 点携带此知情同意书、本人身份证或户口薄前往 医院参加免费检查。 本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。 签名: 日期: 发放机构(章): 附件5: 农村妇女乳腺癌自愿免费检查知情同意书 姓名 住址 编号 □□□□□□□□□□ 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一,近年,其发病率几乎在世界范围内呈显上升趋势。我国在世界上虽属乳腺癌较低发国家,但近年发病率也在明显上升。 乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚有关。Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈,Ⅱ期及Ⅲ期效果就稍差,治愈率降至70%和50%左右,而原位癌几乎100%可以治愈。早期发现乳腺癌,不但治愈率高,而且可以做“保乳”手术,术后各种辅助治疗也可减少,因此不但可节省医疗费用,也可有较高的生活质量。 早期发现是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一,并且早期发现及早期治疗的技术成熟。因此,我们应用国内外公认和较成熟的乳腺癌检查方法开展了本次乳腺癌筛查活动。 检查过程 首先为您进行普查登记,并配合调查员进行问卷调查,以便我们能了解您的一般情况、家族史和各种危险因素暴露史。然后由专业医师为您进行临床检查、腺X线摄片或B 超检查。 参加检查的注意事项 尽管放射检查对于人体可能有一定影响,但一次检查剂量不会对被检查者今产生不良伤害。另外,做乳腺X 线摄片检查时因要夹紧乳腺,所以可能感觉有些不适,但对被检查者无任何不良影响。由于任何检查都有一定的漏诊率,请您定期体检。 检查费用 本次检查是政府为保护广大妇女健康所采取的措施,根据个人不同需要进行诊、B 超检查和钼靶X线检查,完全免费。但如果发现异常需要进一步做病理诊断和临床治疗,则不属于这次检查范围内。 保密性 本检查记录将被保密存放,而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。由研究需要,研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。 自愿原则 您的参加系自愿性质,并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何问,可以与 单位 医生联系。 电话: 自我声明 我已充分理解了这份知情同意书,我同意参加这次筛查。 参加者签字: 日期: 证人声明 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。 证人签字: 日期: 附件6: 农村妇女两癌检查项目内容及成本测算表 项目 服务内容 费用(元/人/次) 宫颈癌检查 宫颈癌巴氏细胞学检查 妇科检查 15 巴氏取材、涂片、固定 5 染色及TBS描述性报告 15 小计 35 阴道镜检查 宫颈癌巴氏细胞学检查后10%的人 60 组织病理学检查 阴道镜检查后50%的人 160 宫颈癌检查人均经费 49 乳腺癌检查 乳腺癌手诊 4 B超检查(手诊后35%的人) 70 钼靶检查(超声检查后45%的人) 200 乳腺癌检查人均经费 60 附件7: 2010-2011年农村妇女宫颈癌检查项目经费分配表 单位:万元 试点区县 两年共检查人数(万人) 宫颈癌检查人数(万人) 宫颈癌检查费用标准(元/人) 宫颈癌检查经费政府补助(万元) 2010 2011 2010 2011 2010 2011 妇女两癌检查总人数 宫颈癌初筛可疑及阳性人数 阴道镜检查可疑及阳性需作病理检查人数 妇女两癌检查总人数 宫颈癌初筛可疑及阳性人数 阴道镜检查可疑及阳性需作病理检查人数 巴氏细胞学检查35 阴道镜检查60 组织病学诊断160 小计 巴氏细胞学检查35 阴道镜检查60 组织病学诊断160 小计 中央财政补助资金 区县配套资金 中央财政补助资金 区县配套资金 怀柔 2.0 1 0.1 0.05 1 0.1 0.05 35 6 8 49 35 6 8 49 5 44 5 44 顺义 2.0 1 0.1 0.05 1 0.1 0.05 35 6 8 49 35 6 8 49 5 44 5 44 合计 4.0 2 0.2 0.1 2 0.2 0.1 70 12 16 98 70 12 16 98 10 88 10 |