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[接上页] (四)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等); (五)遵守新农合管理规定的承诺书; (六)参合农民就诊管理措施; (七)单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 单位地址 新型农村合作医疗管理机构 主管领导 联系电话 联 系 人 联系电话 执业许可证号 卫生技术人员构成 总人数 副高以上职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 法人代表签字 (申请单位印章) 年 月 日 卫生行政部门审查意见 (印章) 年 月 日 |