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[接上页] 附表3 村级农村环境卫生现状调查表 省(区) 县(市、区) 乡 村 被调查人姓名: 职务 联系电话: 一、访问调查 1. 2009年总户数 , 其中少数民族 户 2. 2009年总人口数,其中少数民族 人 3. 2009年人均纯收入_____________元; 4. 全村主要的经济来源 (1)农业(2)副业(3)工商业 (4)其他___________ 5. 本村地理形式:(1)平原 (2)山区 (3)丘陵 6. 村干部人数___________ 7. 村诊所数___________, 村医数__________ 8. 卫生宣传员人数 人,其中专职 人,兼职 人 9. 供水量是否满足需求 (1)满足 (2)如不能满足,原因__________ 10. 供水时间 (1)24小时不间断 (2)白天不间断 (3)定时供水(每天几次 ) 11. 使用无害化卫生厕所的家庭_________ 户,主要类型: (1)三格式 (2)双瓮式 (3)沼气池式 (4)其他__________ 12. 使用其他卫生厕所的家庭数_________户 ,主要类型__________ 13. 使用非卫生厕所的家庭数_________户 ,主要类型__________ 14. 不使用厕所的家庭数户 15. 主要垃圾来源 (1)生活垃圾 (2)养殖业垃圾 (3)加工业垃圾 (4)工业垃圾 (5)其他________ 16. 垃圾处理的方式 (1)无处理 (2)有,___________ 17. 本村污水主要来源 (1)生活排放 (2)养殖业排放(3)加工业排放 (4)工业排放 (5)其他________ 18. 村里开展过的主要健康教育活动 (1) _______________(2)_______________(3)______________ (4)未开展 二、村现场观察 19. 村环境卫生管理制度 (1)无 (2)有,但没有执行 (3)有,执行的很好 20. 村环境卫生保洁队伍 (1)无 (2)专职 (3)兼职(4)其他_________ 21. 道路硬化 (1)无 (2)全部硬化(3)部分硬化 22. 村公共绿地 (1)无(2)有,共____块 23. 道路绿化 (1)无(2)全部有绿化带(3)部分有绿化带 24. 村容村貌整洁情况 (1)好(2)一般(3)差 25. 村内垃圾随意堆放点 (1)很多,5处以上(2)较多,3处以上(3)几乎没有 26. 村内污水随意排放点 (1)很多,5处以上(2)较多,3处以上(3)几乎没有 27. 主要供水方式: (1)有完整水处理工艺的自来水(2)简易自来水 (3)电动泵井 (4)手压井 (5)大/小口井 (6) 雨水收集 (7)其他__________ 28. 主要供水方式的水源防护情况 (1)无防护 (2)有,但不完善, (3)很完善 29. 村公厕数______座, 卫生公厕: 座; 非卫生公厕:座 30. 垃圾收集、清运等管理制度 (1)有 (2)无 31. 垃圾收集处理设施(可多选) (1)垃圾池(间) (2)垃圾桶; (3)垃圾清运工具(4)无公共收集设施 32. 垃圾分类回收(可多选) (1)有制度 (2)无制度 (3)有设施 (4)无设施 33. 生活污水排放 (1)无,随意排放 (2)家庭渗井 (3)明沟(渠) (4)下水管道 (5)排入粪池(6)其他__________ 34. 生活污水处理 (1)无处理 (2)地表(水)(3) 低洼处 (4)污水处理系统__________ (5)其他___________ 三、学校现场观察(有村小学调查38-44题,无村小学直接跳至访谈提纲) 35. 有无环境卫生管理制度、规定 (1)有 (2)无 36. 有无学生环境卫生兴趣小组 (1)有 (2)无 37. 有无环境卫生日之类的纪念或劳动日 (1)有 (2)无 38. 小学健康教育课程开设情况 (1)无 (2)有教材,无课程 (3)有教材,有课程(4)其他________ 39. 小学供水情况 (1)自来水 (2)机井,电动泵 (3)人力取水 (4)其他__________ 40. 小学厕所情况 (1)无 (2)卫生厕所,类型_________ 41. 小学垃圾情况(可多选) (1)垃圾箱(池) (2)垃圾桶(3)清运车辆 (4)无 四、访谈提纲 1.目前村里最常见的疾病是什么?你认为最好的预防方法是什么? 2.村里有无过集体决定,采取过集体措施来预防上述疾病,成效如何,问题在哪儿? 3.村民是否积极相应村里的决定,积极响应号召对改善村庄、自家的环境问题出钱、出力、出点子? 4.你认为你们需要外部支持吗,在哪些方面? |