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[接上页] 5.村里什么都有哪些民族,各民族在环境卫生,如厕所使用、粪便利用及个人卫生方面有什么特点?对环境卫生的改善有什么促进和制约? 调查员签字 年 月日 附表4 入户环境卫生现状调查表 省(区) 县(旗)乡 村 一、访问调查 1.户主姓名: 性别_____ 年龄: 民族_______ 文化程度 职业家庭人口数: 常住人口数_____ 2. 全家纯收入: (万元);收入来源 3. 对目前的饮水状况是否满意? (1)不满意 (2)无所谓 (3)满意 4. 如不满意,原因(可多选): (1)水有味道 (2)颜色不对 (3)水量不足(每人每天公斤数: )(4)取水时间长 (时间:) (5)供水时间不足(多长: )(6)其他_________ 5. 你对自家的厕所满意吗? (1)不满意 (2)无所谓 (3)满意 6. 如不满意,原因(可多选): (1)臭味重 (2)苍蝇多 (3)使用不方便(注明: ) (4)其他_________ 7. 垃圾种类: (1)厨余垃圾 (2)养殖业垃圾 (3)加工业垃圾 (4)其他________ 8. 你和家人接受过用水与环境卫生的健康教育或宣传吗? (1)无 (2)接受过________________________,共____次 9. 你和家人喝生水吗? (1)每次都喝(2)经常喝 (3)偶尔喝 (4)不喝 10. 你和家人吃饭前便后洗手吗? (1)每次都洗(2)经常洗 (3)偶尔洗 (4)不洗 11. 你家碗筷洗净后还用抹布擦干吗? (1)擦 (2)不擦 12. 洗手用香皂或肥皂吗? (1)每次都用(2)经常用 (3)偶尔用 (4)不用 13. 你对自家的环境卫生状况满意吗? (1)不满意, 原因_______________ (2)无所谓 (3)满意 14. 你对村里的环境卫生状况满意吗? (1)不满意, 原因_______________________ (2)无所谓 (3)满意 二、家庭现场观察 15. 观察洗手用肥皂 (1)有(2)无 16. 家庭的主要饮用水类型 (1)自来水 (2)大口井 (3)手压井(4)水窖水(5)山泉、沟渠等挑水(6)其他__________ 17. 你家用的储水容器: (1)不用 (2)水缸 (3)水桶 (4)其他________ 18. 观察家庭厕所类型: (1)无害化卫生厕所 (三格式、双瓮、沼气、粪尿分集、双坑交替或完整下水道水冲式卫生厕所) (2)卫生厕所__ ______(除无害化卫生厕所以外的卫生厕所类型) (3)非卫生厕所__ ______ (渗漏坑厕、不渗漏坑厕、简易厕所) (4)无厕所 19. 厕所内卫生情况 (1)干净(2)一般 (3)脏 20. 厕所粪便的利用 (1)自家用 (2)别人家用 (3)统一清淘使用 (4)不用 21. 厕所粪便的处理方式: (1)直接使用 (2)发酵后使用 (3)到处理厂统一处理 (4)其他 22.家庭垃圾收集设施 (1)无 (2)垃圾池 (3)垃圾桶(4)其他________ 23. 家庭垃圾是否分类 (1)分类 (2)不分类 24. 家庭垃圾处理方式______________________ 25. 家庭污水主要来源 (1)生活污水 (2)养殖业污水 (3)加工业污水 (4)其他________ 26. 生活污水排放 (1)随意排放 (2)院外沟(渠) (3)下水管道 (4)其他_______ 27. 庭院卫生情况 (1)非常干净 (2)较干净 (3)较脏 (4)很脏 28. 厨房卫生情况 (1)非常干净 (2)较干净 (3)较脏 (4)很脏 29. 室内卫生情况 (1)非常干净 (2)较干净 (3)较脏 (4)很脏 三、访谈 1.你认为村里在环境卫生方面,哪些做的好?哪些需要改善? 2.你认为家里在环境卫生方面,哪些做的好?哪些需要改善? 3.你孩子在过去两周有没有拉肚子,几次,你认为他(她)拉肚子的原因是什么?[f1] 4.你在生病的时候最希望谁能帮助你?对于改善环境、减少疾病,你最听信谁? 调查员签名: 调查日期: 年月 日 附表5 水质检测结果登记表 省 县 村 取样日期:年 月 日 测定日期: 年 月 日
报告单位: 单位负责人: 单位盖章 报告人: 日期: 年 月 日 填表说明 附表2填表说明 1、附表2由项目县爱卫办组织填写,并报省爱卫办审核,无误后报全国爱卫办。没有特别指明,均填2009年数据; |