【法规名称】
【颁布部门】 珠海市人力资源和社会保障局
【发文字号】 珠人社函[2010]71号
【颁布时间】 2010-03-19
【实施时间】 2010-03-19
【效力属性】 有效
【法规编号】 490833 什么是编号？
【正 文】
第3页 珠海市人力资源和社会保障局关于开展2009年度医疗保险定点医疗机构考核的通知
|
[接上页] 30、职工医疗保险设有多少种门诊特定病种？糖尿病、骨髓炎、脑血管病、高血压、胃溃疡及精神类疾病中，哪几种疾病不属于职工医疗保险门诊特定病种？ 答：共有32种。骨髓炎和胃溃疡不属于门诊特定病种。 31、职工医疗保险在职参保人患慢性肾功能衰竭（失代偿期），其门诊核准医疗费用的支付比例及限额分别是多少？ 答：80%。15000元。 32、未成年人医疗保险参保人社保年度内多次骨折，其该病种医疗费用支付限额如何确定？ 答：按次数累计其病种支付限额。 33、享受门诊特定病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？ 答：社保经办机构根据需要对享受门诊特定病种待遇的参保人按社保年度进行审核，不符合条件的参保人将不再享受待遇。 34、社保经办机构聘请社会监督员，对定点医疗机构进行暗访，发现处方量超过卫生行政部门处方管理规定的最大剂量的，按超剂量费用的多少比例追回？ 答：2倍。 35、社保经办机构定期或不定期对定点医疗机构门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的多少？对违反规定的费用如何处理？ 答：抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后追回。 36、珠海市社会保险反欺诈办法规定，定点医疗机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，出现欺诈行为的，可由行政主管部门按骗取金额多少比例予以罚款？ 答：1倍以上3倍以下。 37、社保经办机构聘请社会监督员，对定点医疗机构进行暗访，发现属用医疗保险个人账户支付非医疗性项目的，按发生费用的多少比例追回？ 答：8倍。 38、珠海市社会保险反欺诈办法规定，医疗机构及其工作人员向参保人提供虚假疾病证明、病历、处方和医疗费用票据等资料骗取社会保险基金的，会被如何处理？ 答：应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由行政主管部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；违规严重的取消定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停医疗保险医疗服务资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。 39、广州市区的医疗保险定点医疗机构中的三级医院是我市职工医疗保险定点医疗机构吗？ 答：是。 40、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了常驻异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用按多少比例支付？ 答：其住院核准医疗费用扣除起付标准后按50%支付。 41、参保人同时参加商业保险的，其所发生的医疗费用医疗保险基金如何支付？ 答：不论商业保险是否支付，其医疗费用均按所参险种规定的标准支付（交通事故赔付的除外）。 42、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，其住院核准医疗费用可不可以报销？怎么报销？ 答：可以。按正常转诊规定报销。 43、参保人到市外定点医疗机构就医，其转诊手续如何办理？ 答：①本市三级定点医院或相当的市级专科医院副主任以上医师提出申请。 ②医院医务科审核，院长同意。 ③社保经办机构核准。 44、未成年人医疗保险基金的筹资标准（含门诊统筹）是多少？其中个人和财政分别多少？ 答：每人每年170元，其中个人85元，财政85元。 45、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？ 答：没有。 46、未成年人医疗保险办法规定，在一个社保年度内，参保人发生5000元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，在一、二、三级医疗机构就医的支付比例各为多少？ 答：一、二级医院支付70%，三级医院支付60%。 47、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间2年以上的，一个社保年度内，未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？ 答：20万元（含自付部分）。 48、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？ 答：1-2家。 49、未成年人医疗保险办法规定，参保人肾移植术后，未成年人医疗保险基金支付其门诊核准医疗费用的限额为多少？ 答：5万元（含自付部分）。 50、癫痫是否属于未成年人医疗保险门诊特定病种？ 答：属于。 51、居民医保一般参保人每年筹资标准（含门诊统筹）是多少？其中个人和财政如何分担？ 答：每人每年450元，其中个人275元，财政175元。 52、参保人选定门诊统筹定点医疗机构后，社保年度内可否变更？ 答：不可以变更。但因工作调动或地址变动的除外。 |
- 此法规有错误，我来纠正。请点击在此 提交错误内容或者您纠正的内容！