【法规名称】
【颁布部门】 上海市卫生局
【颁布时间】 2010-10-27
【实施时间】 2010-10-27
【效力属性】 有效
【法规编号】 525140 什么是编号？
【正 文】
第2页 上海市卫生局关于下发《上海市医院综合评审管理办法(试行)》通知
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[接上页] 第十三条 专家库成员在聘期内出现下列情形之一的，将被终止聘任： （一）不按要求履行评审工作职责； （二） 不按要求完成规定工作任务； （三） 违反评审有关工作纪律； （四） 1年内受邀出席率在80%以下； （五）发生二级以上且负主要以上责任的医疗事故； （六）因健康原因不能胜任评审工作。 第四章 周期性等级评审 第十四条 周期性等级评审以等级评审标准为评审依据，包括材料评审及现场评审两个环节。周期性等级评审标准分必备标准、准入标准、基本标准和技术标准四部分。 第十五条 医院应按照评审工作的统一安排，向相应的委员会办公室提交《上海市医院等级评审申报书》。《上海市医院等级评审申报书》经审核同意后，医院将有关评审材料报至评审机构。 第十六条 评审机构在收到申报医院提交材料后10个工作日，对申报材料是否齐全进行审查。材料不全者，限定20个工作日内补交，未及时补交材料的医院自动延期至下一年度评审。 第十七条 评审机构在申报材料收集完全后，向申报医院下发受理通知。 第十八条 评审机构应在等级评审实施前按评审所需专业从医院综合评审专家库中随机抽取专家，组成专家组，设组长1名。等级评审专家组根据评审需要分为材料评审专家组和现场评审专家组。现场评审专家组成员原则上不超过10名。 评审专家组成员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。 第十九条 等级评审过程中如发现医院存在一项必备标准未通过者，经核实后终止评审，评审结论确定为“不合格”，由卫生行政部门通知被评审医院整改，医院延迟至下一年方可再次申请评审；存在两项以上必备标准未通过者，卫生行政部门通知被评审医院整改，医院延迟至下一周期方可再次申请评审。 第二十条 评审机构在材料评审结束后制定现场评审计划，并在现场评审前三天书面通知被评审医院。 第二十一条 现场评审为期2～3天，采取院长汇报、实地调查、患者追踪、系统追踪、资料与病案检查、专业理论与技术操作考核、人员访谈等方式。 第二十二条 现场评审结束后，评审机构对被评审医院的评分数据进行汇总，结合评分数据与各位评审专家的工作小结撰写评审报告，并向卫生行政部门上报。 评审工作报告应包括以下内容： （一） 评审概况及总体评价； （二） 评审各项指标得分及总分； （三） 被评审医院在管理及服务中的亮点； （四） 被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议； （五） 应当说明的其他问题。 第二十三条 卫生行政部门对评审机构上报的评审工作报告进行审定，形成评审结论。评审结论分为：合格、不合格。 第二十四条 评审结论由卫生行政部门向社会公示7个工作日，接受社会监督。 第二十五条 评审结论为合格且通过公示的医院，由卫生行政部门颁发相应等级的医院等级证书，并授予医院等级匾牌。 医院等级证书的有效期为5年。医院等级证书有效期满后，医院不得继续使用原医院等级证书。 第二十六条 被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后1个月内，按有关规定向卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。 受理复核评审的卫生行政部门可以委托有关评审机构实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为最终结论。 第二十七条 评审结果为“不合格”的医院，给予1年的整改期。1年后方可重新申报评审。重新评审结论仍不合格的，予以降等评审直至降级评审。 第二十八条 周期性等级评审过程中形成的各种原始材料应按照档案管理的有关规定进行保存。 第五章 不定期重点检查 第二十九条 取得医院等级证书的医院，由卫生行政部门或委托评审机构对其进行不定期重点检查，每年至少一次。第三十条 卫生行政部门要建立不定期重点检查的反馈制度。卫生行政部门应将不定期重点检查情况，以书面形式反馈被评价医院，内容包括不定期重点检查结果和被检查医院存在的主要问题及改进意见、整改时限等。 |
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