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职业性健康检查类型：①上岗前②岗中③离岗前 ④应急
是否是外来务工人员①是 ②否
在过去的30天内你是否有下述症状？①有 ②无
项目
| 结果
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| 项目
| 结果
| 肌肉骨骼系统
| | 发热样症状
| | 颈区痛
| | | 咽喉痛、鼻塞
| | 肩膀痛
| | | 眼刺激症状
| | 臂痛
| | | 胃痛
| | 手腕部疼痛
| | | 恶心
| | 下背痛
| | | 心理状况
| 髋关节或膝关节痛
| | | 沮丧或情绪低落
| | 身体其他关节痛
| | | 易怒
| | 呼吸、循环和神经系统症状
| | 焦虑，精神紧张
| | 心悸、心律不齐
| | | 劳累感，虚弱
| | 胸痛、胸闷
| | | 过劳感
| | 眩晕
| | | 睡眠紊乱
| | 头痛
| | | 记忆困难
| | 咳嗽
| | | 精神难于集中
| | 呼吸困难
| | | 能力胜任工作需要
| |
二、劳动者职业健康检查登记表
身份证号：
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姓名：
体检日期：201_年_月_日
职业性健康检查类型：①上岗前②岗中③离岗前 ④应急
项目
| 结果
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| 项目
| 结果
| 体重（kg）
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| 肝脏
| | 身高（cm）
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| 脾
| | 舒张压（mmhg）
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| 脊柱
| | 收缩压（mmhg）
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| 四肢
| | 皮肤
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| 杵状指
| | 淋巴结
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| 静脉曲张
| | 眼
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| 神经
| | 耳
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| 眼睑震颤
| | 鼻
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| 舌震颤
| | 牙
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| 手震颤
| | 齿龈
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| 二头肌反射
| | 口腔粘膜
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| 膝反射
| | 扁桃体
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| 跟腱反射
| | 咽喉
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| 感觉异常
| | 心脏
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| 病理反射
| | 肺
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| 其他
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三、劳动者实验室检查结果登记表
身份证号：
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姓名：
体检日期：201_年_月_日
项目
| 结果
| 单位
| 血常规
| 白细胞计数
| | | 中性
| | | 淋巴
| | | 单核
| | | 红细胞计数
| | | 血红蛋白
| | | 红细胞压积
| | | 血小板计数
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项目
| 结果
| 单位
| 尿常规
| 比重
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| 酸碱度
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| 尿胆原
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| 尿胆红素
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| | 尿糖
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| | 酮体
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| 亚硝酸盐
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| 尿蛋白
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| 白细胞
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| 潜血/红细胞
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项目
| 结果
| 单位
| 肝功能
| sgpt或alt
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| sgot/ast
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| hbsag
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项目
| 结果
| 单位
| 专项检查
（栏目中未列入的项目，请在下面的空行中填写）
| 血铅
| | | 血红细胞游离原卟啉
| | | 红细胞锌原卟啉
| | | 血镉
| | | 尿铅
| | | 尿δ-氨基－r－酮戊酸
| | | 尿酚
| | | 尿马尿酸
| | | 尿甲基马尿酸
| | | 尿镉
| | | 尿β2-微球蛋白
| | | 尿汞
| | | 尿总汞
| | | 尿三氯乙酸
| | | 尿2，5-己二酮
| | | ttt
| | | 呼气苯
| | |
x线摄片日期：______
x线片诊断结果：
b超检查日期：_______
b超检查结果：
肺功能检查日期：_______
肺功能检查结果：
项目
| 结果
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fvc（%）
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| fev1（%）
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| fev1/fvc
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| dloc（%）
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心电图检查日期：_______
心电图检查结果：
听力试验日期：_______
听力试验结果：
项目
| 结果
| 左耳
| 高频（db（a））
|
| 语频（db（a））
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| 右耳
| 高频（db（a））
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| 语频（db（a））
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| 双耳
| 语频（db（a））
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四、 劳动者急性职业病情况
身份证号：
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姓名：
发生年月
| 病名
（编码）
| 地点
（如实填写）
| 原因
| 备注
| 病情
| 转归
| 处理单位
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五、 劳动者尘肺病情况
身份证号：
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姓名：
尘肺病名（编码）：
诊断年月
| 尘肺期别
| 合并症（①有②无）
| 死亡年月
| 直接死因
| 结核
| 肺及支气管感染
| 自发性
气胸
| 肺心病
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六、 劳动者慢性职业病情况（不含尘肺和放射性职业病）
身份证号：
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姓名：
诊断年月
| 病名（编码）
| 病因编码
| 病情
| 转归
| 死亡年月
| 直接死因
| 类别码
| 细目码
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调查表4
劳动者职业病报告卡
（不含尘肺病、放射性疾病）
身份证号：
卡片
序号
| 省（自治区、直辖市） 地（市） 县乡镇
____________________
| 用人单位基本信息
| 名称 __________
| 通讯地址： 邮编：
| 联系人：电话：
| 经济类型
| 行业
| 企业规模 1大型_ 2中型_ 3小型_ 4不详_
| 病人来源 体检机构_ 诊断机构_ 其他_
| 姓名
| 性别1男_2女_
| 出生日期年月日
| 职业病种类：
| 具体病名
| 中毒事故编码
| 同时中毒人数
| 统计工种
| 专业工龄 年月
| 接触时间天小时分 （适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者）
| 发生日期年月日
| 诊断日期 年 月 日
| 死亡日期年月日
| 诊断单位
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填表人：单位负责人：
填表日期：年 月 日
填卡说明：
1．制卡目的：依据《中华人民共和国职业病防治法》有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2．统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例的报告。
3．填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后24小时内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑（高温）医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年7月20日前和1月15日前完成慢性职业病审核、确认和上报。
4．指标解释
（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。
（2）经济类型、行业：详见参考资料1、2
（3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。
（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。
（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时，实际接触时间的累加。
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