第8页 卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知
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[接上页] （4）扩血管降血压：硝普钠，卡托普利； （5）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，可使用头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物； （6）强心利尿：地高辛，米力农，速尿； （7）氧疗（鼻导管或面罩），雾化吸入。 2.必须复查的检查项目：心电图、胸部x线平片、超声心动图。 （十）出院标准。 1.心脏杂音消失。 2.超声心动图提示动脉导管处无左向右分流。 3.体温正常，创口愈合，血象正常。 （十一）变异及原因分析。 1.存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。 2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。 3.患儿家属方面的原因等。 （十二）参考费用标准：1.5万人民币。 新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，参考费用标准为3万元。 二、动脉导管未闭临床路径表单 适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（icd-10：q25.001） 行非体外循环下结扎或切断缝合术（icd-10-cm-3：38.8501-38.8503，且不包括：39.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 出院日期： 标准住院日10-14天
三、儿童动脉导管未闭手术基本操作规范 （一）适应证。 1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查qp／qs≥1.5，需要手术治疗。 2.1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应当积极手术。 3.肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗。 4.合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制4-6周后再行手术治疗。对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应当及时手术治疗。 （二）术前准备。 1.全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。 2.完成术前常规化验检查。 3.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。 4.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。 5.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。 6.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。 （三）麻醉方法。 静脉吸入复合麻醉。 （四）手术方法。 1.体位及皮肤切口。 多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。 2.导管结扎术。 将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。胸切口撑开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切开（因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、迷走神经及喉返神经，所以手术操作都在后侧进行）。应当注意不要过分向肺动脉侧牵拉诸神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后方的喉返神经。经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖出动脉导管下窗（游离时要用锐器分离）。如要更多地显露导管，必须用组织镊提起导管表面组织，剪开导管面上的心包反折，然后分离导管与肺动脉连接处，此处的导管极易损伤致大出血，要十分留意。用直角钳从下窗经导管内侧向术者手指所在上窗方向分离，当钳端自上窗穿出后，将一根结扎导管用8号粗丝线从导管后拉出。如导管较粗或四周组织粘连较重，为减少解剖导管的困难，先切开降主动脉后外侧的胸膜，用直角钳从胸降主动脉下，由后向前穿透到导管的下窗，将一根结扎导管的8号粗丝线拉过来，然后再用直角钳经导管的上窗由前向后通到降主动脉后方，将这根丝线拉过来。结扎导管时请麻醉师加深麻醉，使收缩压降至11.97kpa（90mmhg）左右，先结扎靠近主动脉侧的线，然后再结扎另一侧线，最后在2个线结之间穿过导管做一贯穿导管的缝线而后打结。动脉导管闭合后，局部震颤即完全消失。局部术野充分止血后将后胸膜切口疏松地缝2-3针，以利局部引流。胸部切口按常规闭合并放置引流管。 |
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