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如联合dnr，dnr在atra治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m^-2，至少拆分为3天给予。

　　2.atra联合三氧化二砷（ato）：

　　atra：20-30mg·m^-2·d^-1×28-40d；

　　ato：0.2mg·kg^-1·d^-1×28-35d。

　　可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用dnr、羟基脲等细胞毒药物。

　　（二）缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，可供选择的方案如下： da方案，ma方案，ha方案，单用dnr，单用mtz，ato联合atra：

　　1.da方案：dnr 40-45mg·m^-2·d^-1×3d，ara-c 100-200mg·m^-2·d^-1×7d；

　　2.ma方案：米托蒽醌（mtz） 6-10mg· m^-2· d^-1×3d，ara-c 100-200mg·m^-2·d^-1×7d；

　　3.ha方案：高三尖杉酯碱（hht）2.0-4.0mg·m^-2·d^-1×7-9d，ara-c 100-200mg·m^-2·d^-1×5-7d；

　　4.单用dnr： dnr 40-45mg·m^-2·d^-1×3d；

　　5.单用mtz： mtz 6-10mg·m^-2·d^-1×3d；

　　6.atra联合ato：atra 20-30mg·m^-2·d^-1×28d， ato 0.2mg·kg^-1·d^-1×28d。

　　如为高危患者（初诊时wbc≥10×10⁹/l），可将da或ma方案中的ara-c换为1-2g·m^-2，q12h×3d。

　　（三）中枢神经白血病（cnsl）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊cnsl退出本路径。鞘注方案如下：

　　甲氨喋呤（mtx）：年龄<12月 6mg，年龄12-36月 9mg，年龄>36月 12.5mg；

　　ara-c：年龄<12月 15mg，年龄12-36月 25mg，年龄>36月 35mg；

　　地塞米松（dxm）：年龄<12月 2.5mg，年龄12-36月 2.5mg，年龄>36月 5mg。

　　（四）缓解后维持治疗，序贯应用ato、atra、6-巯基嘌呤（6-mp）＋甲氨喋呤（mtx）或6-tg＋ara-c方案，共5周期。

　　1.ato 0.2mg·kg^-1·d^-1×14-28d。

　　2.atra 20-30mg·m^-2·d^-1×14-28d。

　　3.6-mp＋mtx或6-tg＋ara-c：

　　（1）6-mp＋mtx ：6-mp 50-100mg·m^-2·d^-1，持续12周口服，mtx 20mg·m^-2，每周1次，持续12周；

　　（2）6-tg＋ara-c：6-tg 75 mg·m^-2·d^-1×7d，ara-c 100mg·m^-2·d^-1×7d。

　　四、根据患者的疾病状态选择路径

　　初治儿童apl临床路径和完全缓解（cr）的儿童apl临床路径（附后）。

　　五、参考费用标准

　　平均全程参考费用标准控制在8万元。

　　

　　

初治儿童apl临床路径

　　

　　一、初治儿童apl临床路径标准住院流程

　　（一）标准住院日为40天内。

　　（二）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（apl）疾病编码（icd-10：c92.401，m9866/3）。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规、大便常规；

　　（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；

　　（3）胸部x线平片、心电图、腹部b超、眼底检查。

　　2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

　　3.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（pml/rara及其变异型）检测。

　　4.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。

　　（四）化疗前准备。

　　1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

　　2.对于hb﹤80g/l，plt﹤30×10⁹/l或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（dic）倾向则plt﹤50×10⁹/l即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等相关dic治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。

　　3.有凝血功能异常，输相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/l，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。

　　（五）化疗开始于诊断明确第1天。

　　（六）化疗方案。

　　可选用下列方案之一进行诱导治疗

　　1.atra：atra 20-30mg·m^-2·d^-1×28-40d。

　　2.atra＋dnr：atra 20-30mg·m^-2·d^-1×28-40d，dnr 在atra治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m^-2，至少拆分为3天给予。

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