【法规名称】
【颁布部门】 南京市劳动和社会保障局、市建筑工程局、市财政局
【发文字号】 宁劳社医[2010]2号
【颁布时间】 2010-01-21
【实施时间】 2010-01-21
【效力属性】 有效
【法规编号】 568142 什么是编号？
【正 文】
第2页 南京市劳动和社会保障局、市建筑工程局、市财政局《南京市建筑业农民工大病医疗保险实施意见》
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[接上页] 2. 门诊大病待遇。不设起付标准，医疗费用由基金支付75%。 3. 门诊待遇。按照“累加支付”的原则，起付标准为300元，300元以上至800元之间的费用，基金支付40%，800元以上的费用由个人自理。 4. 住院、门诊大病和门诊的医疗费用农民工大病医疗保险基金累计最高支付限额为15万元。15万元以上，22万元以下的住院、门诊大病医疗费用，由农民工大病医疗互助基金支付80%。 （五）建筑业农民工大病医疗保险待遇由市劳动保障行政部门会同市相关部门根据我市城镇社会基本医疗保险的有关政策适时调整。 五、就诊、转诊和医疗服务 （一）建筑业农民工大病医疗保险定点医疗机构参照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的相关规定执行。 （二）参保建筑业农民工应持《南京市民卡》到定点医疗机构就医。 （三）建筑业农民工实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，抢救不受此限制。 （四）建筑业农民工在其有效参保期限内住院的，如住院期间参保期限已满，基金可支付到本次就医截止，但最长不超过三个月。 （五）患有门诊大病的参保农民工，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，由施工企业统一报市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）备案准入，方可享受门诊大病待遇。参保农民工可选择一家具备门诊大病定点资质的医疗机构，作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。 参保农民工携带《南京市民卡》和《门诊大病证》到定点医疗机构就诊。持有《门诊大病证》的人员住院免收起付标准。 （六）参保建筑业农民工如因病情需要转往外地医院就诊的，需由本市定点三级医院出具转院证明并报市劳动保障部门备案。转外地医院就医发生的住院费用，因公外出或回乡期间因急症抢救发生的门诊大病或住院医疗费用，先由个人垫付。施工企业须及时携带参保农民工的《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料至市医保中心按零星报销规定办理审核报销。 六、费用结算 （一）参保农民工在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的，由市医保中心与定点医疗机构结算。 （二）建筑业农民工大病医疗保险住院、门诊大病和门诊医疗费用结算参照城镇居民医保结算模式，采用总额控制为主、结算控制指标、定额、包干等办法相结合的方式进行结算。 （三）市医保中心每月对定点医疗机构上月符合规定的医疗费用按应结付额的98%支付，其余2%根据年度考核情况结付。 （四）市医保中心将会同有关部门对医疗费用异常的施工企业进行审查，发现施工企业有严重违规行为的，该企业农民工发生的医疗费用农民工大病医疗保险和大病医疗互助保险基金不予支付。 七、相关责任 （一）参保农民工及施工企业有下列行为的，市医保中心中止其本人或单位的农民工大病医疗保险待遇，相关医疗费用基金不予支付： 1．将本人《南京市民卡》转借他人就医或冒名就诊、住院的。 2．伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取基金的。 3．将非本单位招用的、患有重病的人员纳入本单位农民工大病医疗保险享受范围的。 （二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定支付的医疗费用；情节严重的，取消其定点资格： 1. 诊治时未认真校验《南京市民卡》，将非参保对象的医疗费用和非农民工大病医疗保险项目的费用列入支付范围的； 2. 不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的； 3、违反建筑业农民工大病医疗保险管理规定的其他行为。 （三）下列情况发生的医疗费用，基金不予支付： 1. 在非定点医疗机构发生的费用； 2. 参保农民工本人违法违规所致伤害； 3. 未经批准、备案的转外地就医发生的费用； 4. 用药和医疗服务目录外的费用； 5. 自杀、自残； 6. 出国、出境期间； 7. 工伤、生育与计划生育费用； |
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