【法规名称】
【颁布部门】 苏州市人力资源和社会保障局
【发文字号】 苏人保办[2010]0031号
【颁布时间】 2010-01-22
【实施时间】 2010-04-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 570310 什么是编号？
【正 文】
苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法
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苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法 第一条 为进一步加强和规范门诊特定项目的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府令第102号），制定本办法。 第二条 本办法所称的门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障）、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病。 第三条 门诊特定项目中的疾病需经市人力资源和社会保障部门指定诊断认定医院确定，由专科主治以上医师在《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章，报苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）审核登记。门诊特定项目中的家庭病床由设床定点医疗机构办理，重症精神病由诊断定点医院办理，其他门诊特定项目病种可由参保人员本人或家属办理。肿瘤放化疗门诊特定项目审批时需提供以下材料：确诊的病理报告、ct或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等。经审核符合门诊特定项目相关条件的，社保经办机构在《社会保险卡》（ic卡）上做门诊特定项目标记，并在《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目申请表》上加盖专用章。 已办理长期居外医疗手续的参保人员，门诊特定项目的诊断确定，可凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到社保经办机构办理审批确认手续。 第四条 门诊特定项目诊断认定医院，应严格执行《门诊特定项目诊治基本原则》，不得弄虚作假。如有发现，即取消诊断指定医院资格，并通报批评；如情节严重的，将提交相关行政部门按有关规定处罚。 第五条 参保人员每一结算年度（职工医疗保险和居民医疗保险为每年4月1日至次年3月31日；学生医疗保险为每年1月1日至12月31日）发生的符合门诊特定项目结付规定的医疗费用，由社会医疗保险基金按以下标准结付： （一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的规定药品及治疗费用，分别按职工医疗保险、居民医疗保险和学生医疗保险不同类型结付：⑴职工医疗保险参保人员：住院和门诊特定项目医疗费用累计在4万元以内的部分，结付90%；4万元以上的部分，结付95%；⑵居民和学生医疗保险参保人员：住院和门诊特定项目医疗费用累计在20万元以内的部分，结付90%。 在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的职工、居民、学生医疗保险参保人员，按每个结算年度在8000元限额内结付90%。 （二）重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用：⑴职工医疗保险参保人员：在3000元限额内结付90%；⑵居民、学生医疗保险参保人员：在2000元限额内结付90%。 （三）老年性白内障的医疗费用在3500元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元）结付90%。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费和另立收费项目。 （四）参保人员患再生障碍性贫血、血友病使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内结付90%。 （五）职工医疗保险参保人员发生的家庭病床医疗费用，每180天为一结算周期，每一周期起付标准为400元，超过起付标准在3000元限额内结付90%。 第六条 每一结算年度，职工医疗保险参保人员符合规定的门诊特定项目医疗费用，累计10万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按本办法第五条规定的比例结付；累计10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金统一按95%的比例结付。本办法第五条规定有结付限额的门诊特定项目医疗费用，在限额内按上述比例结付；超过限额的，社会医疗保险基金不再支付。 每一结算年度，居民医疗保险、学生医疗保险累计医疗费用以20万元为封顶线。超过封顶线以上的医疗费用，居民、学生医疗保险基金不再支付。 第七条 恶性肿瘤门诊特定项目经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门诊医疗待遇。 办理门诊特定项目登记第一年为化放疗治疗期，时间为办理登记手续起至下一结算年度末。化放疗治疗期间根据病情需要，可使用门诊特定项目规定的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片。到达下一结算年度末将自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。在康复期中病人可使用门诊特定项目目录中规定的肿瘤辅助药品和中草药饮片。治疗期和康复期费用结付办法按本文第五条之规定。 |
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